规范化三级联动急救网络在乡镇脑卒中患者急救中的应用效果观察

王华

[摘要] 目的 探讨规范化三级联动急救网络在乡镇脑卒中患者急诊救治的应用效果。 方法 回顾性分析乡镇卫生院转入的690例脑卒中患者临床资料，根据规范化三级联动急救网络推广前后，分为观察1组（2018年1～12月，n=340）与对照1组（2017年1～12月，n=350），分析两组早期识别途径、院前时间、转运方式、入院至溶栓（DNT）时间差异，比较两组溶栓前及溶栓后1周、1个月时症状评分[美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）]变化;筛选出有取栓治疗指征的68例患者，相同分组条件下纳入观察2组（n=34）与对照2组（n=34），分析两组转诊情况、送院至穿刺成功时间、血管开通情况差异。 结果 观察1组早期患方、乡镇卫生院识别率及120急救转运系统利用率均明显高于对照1组，而院前时间及DNT时间均明显少于对照1组（P均<0.05）。溶栓后1周、1个月时，两组NIHSS评分均较溶栓前有显著下降，且观察1组明显低于同期对照1组（P均<0.05）。观察2组成功安全转诊率明显高于对照2组，而送院至穿刺成功时间、穿刺至血管开通时间均明显少于对照2组（P均<0.05）。 结论 规范化三级联动急救网络能全面提高我县乡镇脑卒中患者急诊效率，为临床救治措施争取时间，有较高推广应用价值。

[关键词] 规范化诊疗;三级联动急救网络;乡镇急救;脑卒中

[中圖分类号] R743.3          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2019）17-0137-05

[Abstract] Objective To explore the application effect of the standardized three-level linkage first aid network in the emergency treatment of stroke patients in towns and villages. Methods The clinical data of 690 stroke patients transferred from township hospitals were retrospectively analyzed. According to the promotion time of standardized three-level linkage first aid network， the patients were divided into observation group 1（January to December 2018， n=340） and control group 1（January to December 2017， n=350）. The early identification pathways， pre-hospital time， transport mode， and admission to thrombolysis（DNT） time differences were analyzed. The changes of symptom scores of the National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS） before and 1w and 1m after thrombolysis were compared between the two groups. 68 patients with indications for thrombectomy were selected and were divided into observation group 2 and control group 2 by the same division standard. The differences between the two groups of referrals， delivery to puncture success time， and vascular access were analyzed. Results The recognition rate of early stage by patients and township hospital and utilization rate of 120 emergency transport system of observation group 1 were significantly higher than that of control group 1， and the pre-hospital time and DNT time were significantly lower than that of control group 1（P<0.05）. At 1 week and 1 month after thrombolysis， the NIHSS scores of the two groups were significantly lower than those before thrombolysis， and that of the observation group 1 was significantly lower than that of the control group 1（P<0.05）. The safe and successful referral rate of the observation group 2 was significantly higher than that of the control group 2， and the time from delivery to puncture and the time of puncture to vascular opening were significantly lower than those in the control group 2（P<0.05）. Conclusion The standardized three-level linkage emergency first-aid network can comprehensively improve the emergency efficiency of stroke patients in towns and villages in our county， and strive for time for clinical treatment measures， which has a high promotion and application value.

[Key words] Standardized diagnosis and treatment;Three-level linkage emergency network;Township first aid;Stroke

脑卒中是当代危害人类健康的主要疾病之一，通常具有发病率、致残率、致死率、复发率均较高而患者所受生理、心理、经济负担沉重等特点[1]。近年来国内城市地区脑卒中急救系统已日臻完善，通常借助静脉溶栓、动脉取栓治疗可极大优化患者预后[2]，但上述疗法对时间窗要求较为严格，神经内科临床广泛认为3 h内为最佳静脉溶栓治疗时间窗，而为确保患者安全溶栓最迟不应超过发病后4.5 h[3-5]。由于我国地域幅员辽阔，乡镇地区患者文化水平偏低且医疗保健意识匮乏，往往无法及时识别脑卒中并尽快就诊，加之医疗条件较差，基层卫生院通常无法开展脑卒中治疗，尤其偏远地区转诊县级、省级医院所需时间较长，诊疗时机极易遭到延误而救治效果不甚理想[6]。三级联动急救网络是建立在患者现场识别、快速合理转运、并选择适宜且有资质的诊疗机构的过程，已在农村三级高血压患者急诊救治过程中获得良好应用[7]。安吉县人民医院神经内科作为成熟的医疗团队，患者来源丰富，依托第一医共体拥有十余个乡镇卫生院，且与省级的浙江医院神经内科合作已有数年，是形成三级联动急救网络必要的枢纽机构，已将其规范化应用于乡镇脑卒中患者急救持续1年。对此，本研究旨在对比规范化三级联动急救网络推广实施前后乡镇脑卒中患者诊疗效率及效果的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月～2018年12月期间，由乡镇卫生院转入安吉县人民医院神经内科的690例脑卒中患者临床资料，根据规范化三级联动急救网络推广前后，分为观察1组（2018年1～12月，n=340）与对照1组（2017年1～12月，n=350），观察1组中男175例，女165例;年龄46～85岁，平均（67.92±9.45）岁;急性生理与慢性健康评分-Ⅱ（APACHE-Ⅱ）评分为（19.36±6.24）分。对照1组中男181例，女169例;年龄45～85岁，平均（67.80±9.57）岁;APACHE-Ⅱ评分为（19.89±6.76）分。筛选出有取栓治疗指征的患者68例，同样按照规范化三级联动急救网络推广前后纳入观察2组（n=34）与对照2组（n=34），观察2组中男19例，女15例;年龄57～83岁，平均（71.64±5.77）岁;APACHE-Ⅱ评分为（26.42±8.56）分;对照2组中男18例，女16例;年龄58～81岁，平均（67.39±9.40）岁，APACHE-Ⅱ评分为（27.05±8.74）分。对应两组间一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。

1.2 诊断、纳入及排除标准

1.2.1 诊断标准  ①脑卒中诊断标准[8]：存在肢体无力、肢体麻木、口角歪斜、语言不清、双眼斜视、眩晕呕吐、意识障碍、抽搐等典型局灶性神经功能障碍症状;美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）>4分;急诊体层摄影（CT）平扫及多普勒超声检查均判读为脑血管病变阳性。②取栓治疗指征[9]：急性大血管闭塞性脑卒中;颈内动脉或大脑中动脉M1段病因性闭塞;预计发病6 h内穿刺成功。

1.2.2 纳入标准[10]  ①年龄18～85岁;②于我院知情同意参与静脉溶栓治疗;③在院期间已完善各项检查。

1.2.3 排除标准[11]  ①诊断为颅脑损伤、脑肿瘤等非血管性神经系统疾病;②发病24 h内死亡;③临床资料不完整。

1.3 方法

1.3.1 加强县乡联动  ①定期下乡规培：县级医院专家定期至全县乡镇卫生院对基层医生进行卒中相关知识的培训并考核，并择期组织乡镇卫生院的医师至县省级进行卒中相关知识的学习。②网络平台联动：转运患者同时通过数字化网络平台进行相关病史的上传，包括起病时间、症状演变、病情交流，实现患者治疗信息共享化。

1.3.2 加强县人民医院卒中中心建设  ①绿色通道建设：要求急诊信息系统支持、溶栓团队建立、检验科/放射科的协作，优先安排化验检查及影像检查，并根据病情立即启动时间窗内静脉溶栓疗法。②建立多学科溶栓团队建设：溶栓团队包括急诊一线医生、溶栓二线医生（神经内科专业医生）、护士、辅助人员，团队各成员明确自身职责，务必严格在规定时间内完成相应任务。

1.3.3 加强县省联动  ①转运流程优化：一旦通过影像学识别为可疑大动脉闭塞的患者立即联系对接的省级医院进行取栓治疗，就不同时间窗接诊的患者严格按照临床指南分别采取救治措施。②培训交流反馈：定期进行县省医院之间的学术交流和培训，对于县医院溶栓流程中的问题进行分析和指导，回顾此前转诊流程及取栓治疗获得成果及存在问题，提出表彰鼓励与整改计划，以提高转诊识别率和转运时效性。

1.4 观察指标

分析观察1组与对照1组早期识别途径、院前时间、转运方式、DNT时间差异，比较两组溶栓前及溶栓后1周、1個月时症状评分（NIHSS）变化;NIHSS分别从意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、识读检查、忽视共11个方面进行评价，分数越高表示神经功能越差;分析观察2组与对照2组转诊情况、送院至穿刺成功时间、血管开通情况差异。

1.5 统计学方法

数据资料均录入SPSS 20.0进行统计处理，计量资料行Shapiro-Wilk正态性检验，近似服从正态分布的指标以均数±标准差（x±s）表示，多时间点先实施重复测量设计方差分析，如分析结果有统计学意义，再通过独立样本t检验进行组间同期比较，通过SNK-q检验将后续时间点指标逐个与起始时间点比较;不服从正态分布的指标根据临床意义以分段计数占比描述，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验;计数资料以百分率描述，组间比较采用Pearson卡方检验;上述检验过程均以双侧检验为准，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组早期识别途径、院前时间、转运方式及DNT时间比较

观察1组早期患方、乡镇卫生院识别率及120急救转运系统利用率均明显高于对照1组，而院前时间及DNT时间均明显少于对照1组，差异均有统计学意义（P均<0.05），见表1。

2.2 两组溶栓前后NIHSS评分结果比较

重复测量设计方差分析显示，NIHSS评分在时间、时间×组间交互作用下受到显著影响（P均<0.05）。溶栓后1周、1个月时，两组NIHSS评分均较溶栓前有显著下降，且观察1组明显低于同期对照1组，差异均有统计学意义（P均<0.05），见表2。

2.3 两组转诊情况、送院至穿刺成功时间、穿刺至血管开通时间比较

观察2组成功安全转诊率明显高于对照2组，而送院至穿刺成功时间、穿刺至血管开通时间均明显少于对照2组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表3。

3 讨论

当代急诊医学已在我国逐步构建起一套完善的医疗体系，城市地区往往坐拥县级、省级医院，通过120急救通讯指挥中心，将急诊救治服务延伸到患病现场，作出初步处理后尽快送往医院进行专业监护治疗，尤其令脑卒中一类急性起病且预后效果与时间窗联系甚为紧密的病种收益颇丰[12-14]。根据欧美国家卒中网络建设的经验，卒中中心设立及认证制度，构建过渡或预备医院、初级卒中中心、高级卒中中心共三级卒中诊疗流程[15]，充分整合调配医疗资源，能极大增加脑卒中救治效率，成功挽救大部分患者生命健康，且患者病痛随之减少，减轻其家庭与社会负担。然而我国脑血管疾病临床研究相对国外开展更晚，且在较大的患者基数下，卒中中心设立密度往往较小，偏远乡镇地区通常也不在其辐射范围内[16]，现场急救及时性与疗效大打折扣，需要当地卫生院或社区卫生服务中心通力合作诊断并尽早指导家属配合实施正确的初步救治、转运举措。本研究结果显示，观察1组早期患方、乡镇卫生院识别率、120急救转运系统利用率均显著高于对照1组，而院前时间、DNT时间则显著少于对照1组，这表明开展规范化三级联动急救网络能通过深化乡镇卫生院相关工作人员脑卒中专业知识，告知群众灵敏识别相关症状技巧，可令患方对急救团队业务能力信任度与配合度更高，从而有效提高乡镇卫生院至县级医院的转运工作效率，为脑卒中患者在时间窗内尽早获得静脉溶栓治疗争取时间，各环节人员需充分理解“时间就是大脑（Time is brain）”的重要意义，明确脑卒中急救对时间要求的特殊性与自身使命，尽可能合理分配医疗资源，减低医疗成本并提高医疗服务质量。相关专家指出，乡镇级别的卫生院针对脑卒中往往存在诊断能力不足、医疗卫生资源稀缺、治疗措施不规范、救治成功率低下等缺陷，但仍有条件实现稳定危症患者生命体征，并给予初步心理精神干预，积极联系并将患者转运至卒中中心，这令急救网络能覆盖到更广阔的地域[17]，从根本上避免因耽误时间过长而错失救治时机的情况。

浙江省委、省政府在深化医疗改革、推进公立医院综合改革及优化城乡医疗资源配置中作出“双下沉、两提升”的重大决策，其内涵是通过“城市医院下沉、医学人才下沉”来达到“服务能力提升、群众满意度提升”的目的[18]。其中“城市医院下沉”工作指南，要求严格控制城市三甲医院规模扩张与改建项目，推进全面托管、重点托管、专科托管以加强与县级医院合作，同时助益县级医院医疗资源下沉至乡镇卫生院，从而加快形成医疗资源依次梯度下沉的格局态势，积极促进各种形式的医联体及医疗集团建设[19]，来有效破解长期存在的城乡卫生资源不均衡问题。我科卒中中心现已具备神经内科专业人员、基础检查设备、专业技术及救治绿色通道流程，能够提供基本且标准化的专业诊疗服务，针对急性缺血性脑卒中方面，主要包括静脉溶栓及抗血小板治疗等业务，但对于大动脉闭塞所致的中重度脑卒中患者，仍需转诊至具备急性血管内治疗的省级医院进行急救。本研究中，观察1组静脉溶栓治疗效果明显优于对照1组，而观察2组成功安全转诊率显著高于对照2组，而送院至穿刺成功时间及穿刺至血管开通时间均显著少于对照2组，提示规范化三级联动急救网络能有效提高县级医院静脉溶栓治疗有效率，并通过积极监测脑血管受累情况，尽早安全的将有动脉取栓治疗指征的患者转运，在此期间充分利用时间与省级医院共享起病时间、症状演变等病情资料并进行会诊探讨，使患者转诊后能无缝对接入院，更快开展相应的干预措施;在我院处理脑卒中急救工作中也获得以下宝贵经验，充分运用互联网、物联网等先进信息技术，优化所辖区域内患者呼救与转运模式，令院前急救与院内治疗有机融合，建立畅通无阻的脑卒中生命通道，让更多患者从早期血管再通治疗中获益。张玉生等[20]在研究中指出，大血管闭塞性急性缺血性脑卒中患者在初级卒中中心进行静脉溶栓治疗后转运至高级卒中中心进行血管内取栓，也称为“溶栓后转诊（Drip and Ship）”模式，與直接送入高级卒中中心的患者3个月预后未见显著性差异，证实加快构合理建区域性卒中急救网络建设的必要性与有效性。

综上所述，将规范化三级联动急救网络应用于乡镇地区脑卒中患者急诊救治工作中，能有效改善其院前识别、转运效率，促进患者尽早接受专业的系统化干预措施，提高治疗效果并改善预后，证实该工作模式改良的合理性与有效性，为其他地区多级急救网络医疗制度建设提供参考。

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（收稿日期：2019-02-01）