OCTA在视网膜静脉阻塞诊疗中的应用价值

王丽雯，崔 林，邹吉新，张立军，祝 莹

0引言

光学相干断层扫描血管成像(optical coherence tomogmphy angiography，OCTA)检查是一项新的眼底影像检查技术。该技术原理是基于眼底血管中存在流动的血细胞，对同一横断面进行重复的相干光层析成像；通过特殊的计算方法，获得移动血细胞即血流的信号；并据此进行血管结构的三维重建，以冠状面的形式逐层呈现眼底血管的影像[1]。视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion,RVO)是第二大致盲性视网膜血管疾病[2]。进行OCTA检查可以快速、无创、清晰地在病变的早期为临床诊断提供视网膜及脉络膜血管的三维图像，在视网膜静脉阻塞的诊断和治疗过程中起到重要的指导意义。查阅了大量国内外相关文献，目前OCTA在视网膜静脉阻塞中的临床应用方面的研究尚少，本文将研究结果报告如下。

1对象和方法

1.1对象采用回顾性病例对照研究，选取2018-01/10于大连市第三人民医院眼科门诊确诊为视网膜静脉阻塞的患者42例42眼，排除屈光间质欠透明，无法固视，合并其他视网膜及眼部疾病4例4眼，最终纳入38例38眼。平均年龄56.87±1.66岁，男女比例11∶8。视网膜静脉阻塞患者以眼底血管造影(FFA)结果作为依据，分为视网膜中央静脉阻塞和视网膜分支静脉阻塞，其中视网膜中央静脉阻塞13例13眼，视网膜分支静脉阻塞25例25眼。选取其患病眼作为A组，BCVA(LogMAR)为0.91±0.10；选取其对侧健康眼作为对照组(B组)，BCVA(LogMAR)为0.17±0.02。两组患者各因素差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已通过医院伦理委员会审批，患者知情同意并已签订知情同意书。

1.2方法所有患者均接受同一高年资医师行Spectralis OCT Multicolor检查，均对黄斑区视网膜行3mm×3mm范围的OCTA模式扫描，获得黄斑区表层视网膜、深层视网膜、外层无血管区视网膜及脉络膜毛细血管层4个层面黄斑血流密度图；测量表层视网膜中心凹无血管区面积(foveal avascular zone，FAZ)，Image J软件计算黄斑区血流密度(macular vascular density，MVD)的具体数值；另行OCT模式计算黄斑中心凹的水平厚度与垂直厚度(CFT)。视力检查采用《标准对数远视力表》，XK100，标准检查距离5m，并根据公式LogMAR=lg(1/小数视力)换算视力检测数据。

统计学分析：采用统计学软件SPSS25.0进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表达，两组比较采用配对样本t检验；计数资料采用χ2检验；相关性分析采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者FAZ及CFT比较A组和B组FAZ测量，差异有统计学意义(P<0.01)。两组水平CFT及垂直CFT测量，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.2两组患者MVD比较两组表层视网膜、深层视网膜MVD比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。两组外层视网膜及脉络膜毛细血管层MVD比较，差异均无统计学意义(P=0.542、0.489)，见表2。

2.3标准对数视力与各因素相关性分析LogMAR视力分别与表层视网膜FAZ、水平CFT及垂直CFT呈正相关(r=0.482、0.652、0.621，均P<0.01)，与表层视网膜MVD及深层视网膜MVD呈负相关(r=-0.486、-0.465，均P<0.01)。

3讨论

随着当代光学影像技术的高速发展，无创的新型血管成像技术逐渐被大众认知，虽然视网膜疾病诊断的金标准—FFA可以清晰地反映视网膜血管隐匿性的疾病，但是FFA检查相对有创，需静脉注射荧光素钠，导致部分患者出现不同程度的不良反应[3]；FFA检查仅能对浅层视网膜正常人视网膜血管于视盘上朝向所供应的视网膜方向走行，并沿途分支，颞侧上支和下支视网膜动脉在黄斑的上方和下方呈对称的弧形走行，并向黄斑发出小分支，供应黄斑的小动脉在黄斑中心凹外围形成毛细血管网，靠近中心的毛细血管连接成环称为拱环，其中心围绕的为无血管区，正常人黄斑区无血管区直径约为0.5mm[6]。正常人的OCTA影像可以清晰地显示出黄斑区表层视网膜、深层视网膜血管的走形和形态以及外层无血管区视网膜和脉络膜毛细血管层(图1)，其中FAZ提供了最敏锐的视觉功能，一旦病变累及于此，就会造成不同程度的视力下降[7]。因此早期监测和评估黄斑缺血的状态可为视网膜静脉阻塞的进展提供客观依据。

组别眼数FAZ(mm2)水平CFT(μm)垂直CFT(μm)A组380.66±0.13376.24±219.74372.32±222.95B组380.25±0.09217.45±21.43223.95±27.60

注：A组：患病眼；B组：对侧健康眼。

组别眼数表层视网膜深层视网膜外层视网膜脉络膜毛细血管层A组380.12±0.010.21±0.090.22±0.070.13±0.01B组380.18±0.050.32±0.100.23±0.080.14±0.05

注：A组：患病眼；B组：对侧健康眼。

血管结构进行显影，不能显示视网膜深层血管及脉络膜血管的结构[4]。OCTA与FFA相比更加快速，更加安全，更容易被重复，可以多次反复检查不会给患者带来痛苦；OCTA不但无创，无需注射造影剂，而且可以在多个层次观察到视网膜血管细节。目前，国外已有大量研究证实OCTA检查能清晰显示视网膜各层及脉络膜毛细血管层细微结构变化，对于部分视网膜疾病，尤其是视网膜血管性疾病的诊断价值与眼底血管造影检查相当[5]。

视网膜阻塞性疾病是急症，可以波及视网膜中央静脉或分支静脉，主要累及表层视网膜及深层视网膜血管。由于静脉充盈、迂曲、血液循环障碍，长期会造成黄斑区水肿，OCTA可测量出中心凹无血管区面积增大，黄斑中心凹厚度明显增加,黄斑区血流密度降低，视网膜的监测指标可以达到量化，这对观察疾病的进展及其治疗具有巨大意义。由于OCTA检测的面积比较集中，大多在3mm×3mm～8mm×8mm范围，所以对黄斑区拱环的结构改变具有很大优势，可直接观察其异常的血管结构，无灌注区，以及异常的血管吻合支。OCTA模式没有FFA中晚期的染色剂遮蔽效应，病变区域显示非常清晰。可见表层视网膜的无灌注区明显，静脉迂曲，扩张，新生血管和血管袢形成；还可见其FAZ扩大，变形且不规则，异常的血管通路形成。深层视网膜血管扩张充盈明显，有的管径变粗，血管网粗糙，形成扩张和稀疏的血管网(图2、3)。另外在一部分病例当中，血管纹理由细变粗的部分应引起高度警惕，提示将要发生的血管阻塞事件。

尽管OCTA具有其他检查手段无法比拟的优势，但是OCTA对受检者的要求也相对较高。OCTA对患者的配合程度要求较高，如眼球震颤，屈光间质不透明，视力低下无法固视等检测结果不佳。另有研究表明视网膜浅层不断变化的血流投射伪影可导致深层高反射层面OCTA信号改变，影响图像判读,而且OCTA对可检测到的血流速度有限定范围，低于或高于阈值的血流信号不能捕捉，OCTA没有渗漏效应，不能显示功能性血管病变[8]。在临床的诊断和治疗中，可量化的OCTA检查模式可提供早期的视网膜血管阻塞的病理改变，也可提示将要发生的视网膜血管阻塞的可能性。其中对中心凹无血管面积的监测可以预估黄斑区的缺血程度及预后；对血流密度的监测可以评估视网膜阻塞性疾病的病情变化，疗效及预后；黄斑中心凹的厚度直接反映黄斑水肿的程度，对黄斑水肿的观察更加高效准确；可以清晰地检测到视网膜的异常形态，血管吻合，新生血管及侧支循环，此外，在研究中发现，LogMAR视力分别与表层视网膜FAZ，水平CFT及垂直CFT呈显著正相关，与表层视网膜MVD及深层视网膜MVD呈显著负相关。LogMAR视力越高，患者视功能越差，表层FAZ面积越大，水平CFT及垂直CFT数值越大，表层视网膜MVD及深层视网膜MVD越小；反之亦然。LogMAR视力与表层视网膜FAZ，CFT及MVD的相关性具有重要意义，通过观察测量数值的细微变化，对治疗后视力的恢复做出预估，所以OCTA作为传统眼底检查的快速补充模式，对疾病的诊断和治疗及预后评估有着重要的指导意义。

图1正常视网膜黄斑区OCTAA、B：正常黄斑区表层视网膜，黄斑的上方和下方血管呈对称的弧形走行，并向黄斑发出小分支，最终形成环形的无血管区；C、D：正常深层视网膜血管，深层血管之间形成图大小不等的网眼结构；E、F：正常外层无血管层，可见血管伪影；G、H：正常脉络膜毛细血管层。

图2视网膜中央静脉阻塞伴黄斑囊样水肿的OCTAA,C,E,G：断层OCT显示黄斑区囊腔样视网膜改变或黄斑中心凹消失；B：OCTA突出显示了视网膜表层静脉迂曲，扩张，毛细血管网无灌注区域明显，血管网大面积无灌注区，FAZ扩大变形，其周形成多处异常的血管通路；D：视网膜深层FAZ增大，可见排列不均匀的毛细血管；F：外层无血管层，可见伪影；H：脉络膜毛细血管层见管腔增粗。

图3视网膜分支静脉阻塞的OCTAA,C,E,G：断层OCT显示黄斑区囊腔样视网膜改变或黄斑中心凹消失；B：OCTA突出显示了视网膜表层静脉迂曲，扩张，毛细血管网无灌注区域明显，血管网大面积无灌注区，FAZ扩大变形，其周形成多处异常的血管通路；D：视网膜深层FAZ增大，可见排列不均匀的毛细血管；F：外层无血管层，可见伪影；H：脉络膜毛细血管层见管腔增粗。

2费菲. 张含观察:视网膜中央静脉阻塞黄斑水肿治疗策略2018新进展. 中国医药科学 2018; 8(10): 1-3