1例急性大脑中动脉闭塞取栓术后患者的护理

2019-08-15陆晓芳

实用临床护理学杂志(电子版) 2019年19期

陆晓芳

（东南大学附属江阴市人民医院，江苏江阴 214400）

急性脑梗塞是由于血栓堵塞脑动脉血管引起的一种高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的疾病，约3/4的存活者有不同程度的神经功能缺损，严重影响患者的生活质量。颅内动脉支架取栓术是近年来治疗急性脑梗死的一种新方法，具有时间窗更长、显著提高血管再通率、缩短再通时间、减少术后出血等优点[1]。我科于2017年1月开展了此项新技术。2017年2月首次收治1例左侧大脑中动脉（MCA）M1段闭塞的患者，且入院时即存在重度失语，经过积极治疗护理，效果较好，患者好转出院。

1 临床资料

患者，女性，70岁，退休教师。因“突发失语、右侧肢体不能活动2h”于2017年2月2日10:38急诊入院。入院查体：T：36.0℃，P：80次/min，R：18次/min，BP：170/93mmHg，GCS：10分（E4V1M5），双瞳孔直径3mm，对光反应灵敏，右侧肌张力偏低，刺痛无活动，右侧肢体病理征阳性，左侧肢体肌张力正常，运动性失语，NIHSS评分17分。CTA示：左侧基底节区腔隙性脑梗塞，左侧大脑中动脉M1段重度狭窄伴闭塞。患者入院后在排除溶栓及介入手术禁忌症，征得家属同意并签字后立即给予50mg（0.9mg/kg*55kg）阿替普酶静脉溶栓，并于当日12:00在全麻下行“脑血管造影+机械取栓术”。手术顺利，局部狭窄程度有改善，远端血管显影良好，术后CT示颅内未见迟发出血，左侧基底节区少量梗死区域，术后转NICU监护治疗。回室时患者全麻未醒，双瞳孔直径3mm，对光反应灵敏，BP：171/84mmHg，予乌拉地尔泵控制血压。3h后拔除气管插管，发音困难，右侧肌力2级，NIHSS评分8分。术后第2d患者GCS13分（E4V3M6），14:30出现烦躁，左瞳孔直径由3mm变为4mm，对光反应迟钝，右侧肌力1级，NIHSS评分10分，CT示轻度脑水肿。16:00迁回我科，继续予乌拉地尔控制血压，阿司匹林抗凝，控制脑水肿等治疗。5h后患者NIHSS评分8分，右侧肌力2级。术后第3-4d患者神志清，逐渐减少乌拉地尔泵控用量，改口服降压药治疗，开始进行早期语言功能训练。术后第5d患者双瞳孔直径3mm，对光反应灵敏，右侧肢体肌力4级。术后12d患者GCS15分（E4V5M6），右侧肢体肌力5级，言语改善，NIHSS评分3分，好转出院。出院3m 对患者进行随访，此时患者肢体活动自如，讲话流利，NIHSS评分0分。

2 讨论

血管再通后再灌注损伤数小时内发生率为40%，1w内发生率可达50%，表现为脑水肿或脑出血。患者有高血压史，术后血压171/84mmHg，血压过高可导致症状性颅内出血，血压过低可能减少缺血区的整体灌注，导致缺血缺氧，加重脑水肿，形成恶性循环。且术中肝素化，术后使用抗凝剂均可能引起颅内出血而出现生命危险。及时发现患者病情变化并做好相应处理是非常重要的，重点在于加强神志瞳孔、肌力及生命体征的监测，尤其是血压的管理，同时做好抗凝剂的观察及护理。本例患者，术前由于优势半球额下回后部受损而存在运动性失语，程度为重度，妨碍了正常交流；术后言语未有明显改善且失语恢复缓慢，出现悲观情绪，给患者身心带来极大的痛苦。生命体征平稳后早期进行言语功能训练对提高康复效果至关重要。

3 护理

3.1 血压管理急性期将血压控制140/90mmHg以下，平稳降压是重点。控制目标血压130～140/70～80mmHg，术后72h内q1/2h监测血压。患者回室时血压171/84mmHg，予NS10ml+乌拉地尔200mg以4ml/h微泵泵入，30min后血压降至158/80mmHg。乌调控方案为：血压高于目标值20%以内，在原有剂量上调20%，高于20%汇报；血压低于目标值20%且收缩压＞90mmHg，在原有剂量下调20%。平稳降压至术后第2d，患者出现躁动，血压158/83mmHg，予右美托咪定泵入，将乌拉地尔泵速由4.8ml/h上调至5.7ml/h，15min后复测血压142/78mmHg。播放舒缓音乐，缓解患者的焦虑情绪，保证舒适。术后第3d，加用口服降压药，逐渐减少乌拉地尔用量，改乌拉地尔100mg以1.9-3.0ml/h泵入，血压降至125/75mmHg时停泵。术后第4d起予以卡托普利25mg+非洛地平缓释片5mg联合降压，q1h监测血压。卡托普利半衰期为1.9h，单剂量口服后维持6-8h，每天需服药3-4次；非洛地平缓释片服药后2.5-5h达血药高峰，维持24h。服药时间安排在08:00能确保24h有效血药浓度，避免高血压患者清晨的血压波动造成的心肌缺血、梗塞等。两者联合使用可产生协同效应，且副作用小。

3.2 抗凝剂观察及护理急性脑梗塞患者在进行支架取栓获得再通后，因为使用抗凝以及抗血小板药物可能引起迟发的脑出血而加重病情。患者术后口服阿司匹林肠溶片100mg qd，可使血小板的环氧合酶乙酰化，服药后需3-4h达血药峰值，且18-24h是人体新血小板生成的主要时段，故晚餐后30-60min是服用最佳时间[2-3]。集中进行动静脉穿刺，穿刺后静脉按压5min，动脉按压10min。监测尿常规、粪隐血Biw，应用质子泵抑制剂。院前MRA检查未见颅内及其他部位出血。