输尿管硬镜术中导致各种困难的原因及对策

王磊，杨敏，彭英祥，周兰英，李琼

（解放军96603部队医院 泌尿外科，湖南 怀化 418000）

输尿管硬镜术为腔内泌尿外科的一种常用技术，广泛应用于输尿管疾病的诊治，术中常遇到因各种原因导致的进镜及退镜困难，若处理不当极易导致输尿管损伤。本研究总结47例困难输尿管硬镜术中的困难原因及应对措施，旨在提高输尿管硬镜技术水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

符合下面其中任一条件，将其定义为困难输尿管硬镜术：①输尿管开口辨认困难，导致置镜困难者；②输尿管狭窄、息肉遮挡、扭曲及视野不清，致上镜困难者；③各种原因导致退镜困难者。

符合上述条件者共47例。其中，男20例，女27例；年龄25～75岁，平均（40.0±5.7）岁；输尿管口辨认困难者13例：2例输尿管口被膀胱肿瘤侵犯，1例输尿管口重度狭窄；输尿管口解剖变异5例，输尿管尿道角偏小3例，偏大2例；输尿管末端结石5例。上镜困难者29例：其中输尿管狭窄11例，狭窄长度1.0～30.0 mm，其中输尿管下段狭窄5例，中段狭窄2例，上段狭窄4例；输尿管息肉遮挡者8例，均为结石并发息肉；输尿管扭曲10例。退镜困难者5例。

术前均行B超、静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）或CT尿路造影（CT urography，CTU）检查，提示不同程度肾积水和输尿管扩张。对于输尿管全程未显影者行逆行肾盂造影检查，了解狭窄的长度和程度。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉或全麻，取截石位，采用Wolf F8.0/9.8输尿管硬镜，通过延长管助手推水，导管（F3）或斑马或超滑导丝引导，采用“直接进镜法”“下压上挑法”或“旋转入镜法”[1]进镜，正常情况下可顺利进入输尿管内，再至目标处。困难输尿管镜应对方法：①输尿管开口辨认困难：在患侧输尿管开口可疑区域试插输尿管导管或导丝，多数可寻及输尿管口，如不成功，用电切镜切除输尿管开口处病变，显露输尿管腔，导管引导下进镜；个别通过肾穿刺或经肾造瘘管注入亚甲蓝，寻及输尿管口；②输尿管狭窄：通过输尿管镜硬性扩张法、输尿管导管扩张法及钬激光（科医人100 W，550μm光纤，能量1.0～1.5 J，频率20 Hz）内切开等方法处理狭窄段，导丝引导下进镜，对于严重狭窄者，终止输尿管镜手术；③输尿管扭曲、息肉遮挡及出血致视野不清，导致上镜困难：根据不同情况，可以选择调节进水量、旋转或后撤输尿管镜、改变体位和清除息肉等方法；④输尿管退镜困难：增加镇痛、肌松药物，使用石蜡油润滑镜体，缓慢旋转镜体退镜。

对于符合困难输尿管硬镜术者，术中均留置F5或F6双J管，根据术中情况，个别留置2根双J管。

2 结果

2.1 输尿管口辨认困难

输尿管口辨认困难13例。其中，2例输尿管口被膀胱肿瘤侵犯，应用电切镜联合输尿管镜，寻及输尿管口，成功进镜；1例输尿管口重度狭窄，电切后通过肾造瘘管注入亚甲蓝，寻找到输尿管口；输尿管口解剖变异5例，输尿管尿道角偏小3例，偏大2例，通过改变体位、技巧性旋转，均成功进镜；输尿管末端结石5例，采用边碎石边进镜，试插导管寻及输尿管口，均成功碎石进镜。

2.2 上镜困难

上镜困难29例。输尿管狭窄11例，其中9例综合应用输尿管镜硬性扩张、输尿管导管扩张及钬激光内切法，顺利通过狭窄段，成功进镜，2例因狭窄段长、程度重（大于2.0 cm），术中留置双J管，二期行开放手术；息肉遮挡8例，5例清除息肉及结石成功上镜，2例改行经皮肾镜取石术，1例改行开放手术；输尿管扭曲10例，5例通过调节灌注压、技巧性旋转、改变体位加手法辅助上镜成功，3例改行经皮肾镜取石术，2例并发输尿管穿孔，改开放手术。

2.3 退镜困难

退镜困难5例。增加镇痛、肌松药物，使用石蜡油润滑镜体，左右旋转镜体缓慢退镜，均成功退镜。

2.4 术后情况

术后均无严重并发症的发生，2～7 d拔除导尿管，平均住院5.8 d。术后8～12周拔除双J管。依从性好的患者25例，定期随访，双J拔除后1、3、6和12个月连续随访，行B超或IVP检查，观察肾积液情况，查肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）评价肾功能。其中，3例拔除双J管当天即出现腰痛，尿量减少，分别再次置管12周，2例拔除双J管，未出现腰痛，定期复查B超，肾积水较术前减少，1例（宫颈癌根治术后，有放化疗史）拔除双J管后，仍有腰痛，复查B超、CT提示，肾积水增加，予以长期留置双J管；17例拔除双J管后，无腰痛等不适，复查B超及IVP提示输尿管无狭窄，肾积水消失或明显好转；5例复查B超及IVP显示肾积水改善或无进一步加重。

3 讨论

输尿管硬镜技术在诊治上尿路疾病中起着重要的作用，尤其是在处理输尿管中下段结石方面处于首要地位，输尿管硬镜技术具有创伤小、恢复快、效果确切和经济等优点，广泛应用于泌尿外科。然而，因膀胱病变、输尿管异常或相邻组织脏器疾病等导致输尿管异常改变，术中常碰到输尿管开口辨认困难、进镜及退镜困难等问题，若处置不当，极易导致输尿管损伤。笔者分析本组47例困难输尿管硬镜术的临床资料，总结术中困难的原因及探讨应对措施。

3.1 输尿管开口辨认困难的原因及应对措施

膀胱本身病变、输尿管开口变异是导致输尿管开口辨认困难的重要因素[2]。

3.1.1 膀胱本身病变如腺性膀胱炎、结核、肿瘤、黏膜炎症水肿及既往有膀胱手术史者，此类输尿管开口表面常被病变遮挡、侵犯或疤痕牵拉，所以输尿管开口显示不清、移位，难以定位，使欲行输尿管硬镜术者面临挑战。针对上述情况，王海峰等[3]及谷军飞等[4]提出应用电切镜、电切镜联合输尿管镜、电切镜结合输尿管导管和术中沿肾造瘘管注入亚甲蓝等方法，能明显提高寻找输尿管开口的成功率。本组2例输尿管口被肿瘤侵犯，采用电切镜联合输尿管镜寻及输尿管开口，1例输尿管开口重度狭窄，电切后通过肾造瘘管注入亚甲蓝，寻找到输尿管口，3例均成功进镜，并留置双J管。

3.1.2 输尿管口解剖变异输尿管进入膀胱的角度变化很大，从90°～135°不等[5]，术中偶尔会遇到输尿管偏向外侧横向、开口于膀胱壁，导致尿道与输尿管的夹角偏小；还有因前列腺增生，尤其是中叶增生者，膀胱三角区被抬高，此角增大，从而导致导管或导丝不能顺利插入输尿管内，以致造成置镜困难。遇到以上情况，切忌强行插管进镜，以防发生输尿管穿孔和产生假道。对于夹角偏小者，通过患侧倾斜、头高脚低位调整输尿管尿道角，如能顺利插入导管或导丝，在其引导下多可置镜；如导管无法插入输尿管内，可利用导管尖端顶在壁内段的内侧壁，此时加大注水量，冲开输尿管开口，同时向内侧缓慢旋转镜体，常可在视野外侧方找到管腔，回撤导管，直视下置入输尿管内，沿导管进镜，本组3例均成功进镜。对于输尿管尿道角偏大者，在输尿管硬镜进入膀胱后，适度充盈膀胱，将目镜抬高，寻找输尿管口，置入导管，导管引导下多可顺利进镜，本组2例均成功进镜。对于中叶增生明显、无法寻及输尿管开口者，可以应用电切镜切除增生腺体，显露输尿管开口，再行输尿管硬镜术，本组未尝试。

3.1.3 输尿管末端结石结石长时间滞留，常引起输尿管开口及周边黏膜炎性水肿，严重者呈滤泡样改变及息肉生长，输尿管口被遮挡，常导致开口辨认困难。应对措施有：对于结石可见者，边碎石边进镜，如遇出血，视野不清，通过放水、冲水来保持视野清晰，待结石松动，将结石推至开阔区域再进行碎石，激光碎石过程中，应避免直接损伤输尿管，以防术后发生输尿管狭窄；对于结石不可见者，试用导管或导丝在输尿管开口可疑区域轻轻试插，多可寻及输尿管口，插入导管，加大注水量，在导管或导丝引导下进镜，看见结石，边碎石边进镜，本组5例均成功碎石进镜。对于输尿管口难寻及、导管及导丝无法插入输尿管内者，有学者提出采用电切镜切除输尿管口，显露结石，寻及输尿管腔，再进镜置管，本组未尝试。

3.2 输尿管硬镜上镜困难常见原因及应对措施

3.2.1 输尿管狭窄对于单纯输尿管口、壁内段狭窄、环状狭窄及轻-中度狭窄者，可以采用输尿管镜硬性扩张法、肾筋膜扩张器扩张法、钬激光内切开法[6-8]及球囊扩张法[9-10]。根据狭窄部位、程度，采取一种或综合运用多种方法，多可成功进镜。对于输尿管狭窄段较长（大于2.0 cm）、程度重或闭锁者，应及时终止手术，以免发生严重并发症。本组11例中，9例综合运用上述方法成功进镜，2例因狭窄段长、程度重，留置双J管，二期行开放手术。

3.2.2 息肉遮挡由于结石长期嵌顿，黏膜充血水肿，结石周围常有炎性息肉生长，碎石过程中易出血，严重影响视野。针对此情况，可通过加大注水量并配合反复冲水、放水，以保持视野清楚，尽可能看清结石及息肉，对于结石被息肉完全包裹无法显露者，可用异物钳或钬激光汽化清除漂浮的息肉，显露结石，试插导管或导丝、越过结石及息肉，在导管引导下边碎石边进镜。本组5例清除息肉及结石成功上镜，2例改行经皮肾镜取石术，1例改行开放手术。

3.2.3 输尿管扭曲上镜过程中常会遇到输尿管扭曲的情况，若强行插管，极易导致输尿管穿孔和尿外渗。可以通过调节灌注液量、旋转或前后移动调整镜体方向，在导丝引导下通过扭曲段，如无效，可将患者改为臀高头低位，助手一手托起患者腰部肋缘下，一手向上推挤患肾，以使扭曲的输尿管伸直，便于插入导管或导丝，从而利于输尿管镜通过。对于严重扭曲的输尿管，如果通过以上手段也很难通过，可用软镜入镜或行肾穿刺造瘘，待肾积水减轻后再入镜。本组5例通过上述方法上镜成功，3例输尿管上段结石改行经皮肾镜取石术，2例并发输尿管穿孔改开放手术。

3.3 输尿管退镜困难常见原因及应对措施

输尿管退镜困难多由镜体嵌顿引起。常见原因有：结石负荷量大，反复进镜取石引起输尿管黏膜充血水肿；输尿管痉挛；输尿管中下段存在狭窄未解除而强行进镜者；麻醉不满意等。退镜时，如出现镜体有“紧握”感，应考虑存在抱镜可能，此时切忌强行退镜。开放操作通道，降低输尿管压力，稍等片刻，待输尿管痉挛解除后，旋转镜体缓慢退镜，如若仍无法退镜，可经输尿管镜灌注入利多卡因，松驰扩张输尿管，配合注入石蜡油润滑镜体，通过左右旋转镜体缓慢退镜，否则考虑改行全麻，加用肌松剂，如仍失败，则转开放手术。本组5例均顺利退镜。退镜困难重在预防，术中应充分碎石，尽量减少进出镜次数。对于输尿管中下段存在狭窄者，如向上进镜过程阻力较大，切忌强行进镜，及时退镜，更换细输尿管镜，或留置双J管被动扩张输尿管，待二期手术。

综上所述，输尿管硬镜术中困难原因复杂多样，遇到困难应做到心平气和，仔细操作，动作轻柔，切忌粗暴蛮干。术中如发生严重损伤，及时终止腔内操作，改行开放手术，确保尿路畅通。术前详细了解患者资料，对术中可能出现的情况作初步预判，术中针对不同原因所致困难采取相应对策，灵活运用各种技巧，提高手术成功率。