阴式剖宫产疤痕妊娠切除术的临床应用效果研究

陈并勤

（云南红河哈尼族彝族自治州第三人民医院 云南 红河 661000）

剖宫产疤痕妊娠（CSP）指妊娠胚胎种植于前次剖宫产子宫切口瘢痕缺陷部位[1]。瘢痕缺陷（剖宫产瘢痕憩室）指剖宫产切口部位形成开口于宫颈管的局部凹陷性缺陷。是一种特殊类型的异位妊娠。

剖宫产疤痕妊娠（CSP）的发生机制：是由于蛻膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此次的子宫肌层；滋养细胞不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层；由于此处缺乏肌纤维，加之有手术疤痕则不能有效止血发生难以控制的大出血。发展结局：孕囊向子宫腔或子宫峡部生长，可为活产前置胎盘问题或妊娠囊植入疤痕处，并向肌层深部，甚至膀胱，腹腔生长，在妊娠早期就导致子宫破裂、导致子宫大出血（多见）。所以剖宫产疤痕妊娠（CSP）的预防及治疗是妇产科医师面临的挑战，我科采用阴式剖宫产疤痕妊娠（CSP）切除术，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2015年1 月—2018年1月在红河州第三人民医院妇科住院患者，年龄28～32岁，曾行一次“剖宫产”15例，二次“剖宫产”5例，均为下段剖宫产，距前次剖宫产时间2～9年，血HCG3338.56～94507mIU/mL，停经40～55天，有或无阴道流血及下腹隐痛，经血HCG及阴道B超确诊为剖宫产疤痕妊娠，其中15例行阴式剖宫产疤痕妊娠（CSP）切除术，5例行子宫动脉栓塞术+B超监视下清宫术，术前均无明显手术禁忌症。

1.2 方法

术前准备：常规术前检查、备皮、清洁灌肠。麻醉剂体位：所有患者均腰硬联合，麻醉后取膀胱截石位。

手术步骤[2]：常规消毒铺巾，金属导尿管排空膀胱。阴道拉钩置入阴道，暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈上唇并向下牵拉暴露阴道前穹隆，于宫颈阴道间隙予稀释垂体后叶素（1ml：NS100）局部浸润注射，水压分离膀胱宫颈间隙，在宫颈钳夹持处上方的2cm处横行切开阴道前壁进入膀胱宫颈间隙，用手指向上方及双侧推开膀胱，至膀胱腹膜返折，根据剖宫产疤痕妊娠胚胎种植部位决定是否打开腹膜，置入阴道拉钩，于子宫峡部水平见子宫剖宫产疤痕组织，局部稍隆起，用手可及一薄弱处，呈紫蓝色，考虑为疤痕妊娠病灶处，切开疤痕处至宫腔内，见妊娠组织突出，可见绒毛组织，以皮钳钳夹切缘，对于机化妊娠组织给予卵圆钳钳夹，对于新鲜妊娠组织则负压吸引清理宫腔，清出妊娠组织，在探针的指引下以2-0薇乔线连续扣锁缝合切口。检查推开膀胱创面无活动性出血点，缝合腹膜，以2-0薇乔线连续扣锁缝合阴道壁。

对照组完善相关检查后，放射科医师先行子宫动脉栓塞术（栓塞剂为明胶海绵），24小时内有经验的妇科主治及以上医师B超监视下行清宫术。

两组术后复查血HCG下降明显，且复查阴道B超无异常给予出院。

2.结果

阴式剖宫产疤痕妊娠（CSP）切除术平均手术时间25.4min，术中平均出血量14.85ml，住院天数7.0天，住院费用7105.4元；子宫动脉栓塞术+B超监视下清宫术平均手术时间27.1min，术中平均出血量52.34ml，住院天数11.8天，住院费用12408.5元；两组术中出血量、住院天数、住院费用有统计学意义，平均手术时间无统计学意义。见表。

表 两组手术指标比较

3.讨论

随着二胎政策放开，剖宫产疤痕妊娠（CSP）发生率逐年增高，目前发生率已达1/1800～1/2216，剖宫产疤痕妊娠（CSP）是胚胎种植于前次剖宫产瘢痕缺陷部位，其发病机制尚不明确，多数学者认为剖宫产术后子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏；疤痕愈合不良是由于该处子宫内膜受损，绒毛侵入疤痕处形成疤痕处妊娠。随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入严重者可穿透子宫造成子宫破裂，导致子宫切除；如果误诊为早孕而行人工流产时则易发生术中大出血，临床根据病史、临床表现、血HCG及阴道B超可诊断，阴道B超根据妊娠组织与疤痕关系可分为I型（疤痕处宫腔内存活型），Ⅱ型（疤痕处肌层内妊娠囊型），Ⅲ型（包块型或者类滋养细胞疾病型），治疗方法目前比较多[3]，我科近3年开展的15例阴式剖宫产疤痕妊娠（CSP）切除术，适用I、Ⅱ、Ⅲ的疤痕妊娠，若剖宫产后子宫粘连于前腹壁难以下拉，阴式手术无法完成，这种情况下，腹腔镜辅助粘连松解，再阴式处理，且术中出血少，手术时间短、住院天数短，费用相对较低，适合基层医院开展。5例行子宫动脉栓塞术+B超监视下清宫术，适用I型、Ⅱ型疤痕妊娠，该方法创伤小，能迅速、有效止血，且适用于大型、具备血管介入治疗条件医院开张，但费用高，有导致卵巢功能减退甚至卵巢早衰可能。

综上，阴式剖宫产疤痕妊娠（CSP）切除术，适用I、Ⅱ、Ⅲ的疤痕妊娠，且术中出血少，手术时间短、住院天数短，费用相对较低，并发症少，适合基层医院开展。但本次观察例数较少，有待进一步证实。