医德本身就是医学的一部分

文/白岩松

最近在网上关于医生最热的是一张照片，照片中餐盒里满满的饭菜还在，餐盒下的餐巾纸上留言：“别动，插管去了。”大家看了都为医生点赞。

但我们现在面对的局面是，公众经常被医生感动，同时也一直在施压。但作为医生也要理解病人的一些施压和负面情绪是因为他们的确离不开医生。那么如何理解重症？如何理解ICU？中国古人总结的“生老病死”概括了人的一辈子，请问哪个阶段离得开医生？对于重症来说，恰恰在“生老病死”的最后这一个字，它可能是鬼门关，它也可能是一条阳关道。因此人生中最极端的冲突和悬念就是围绕着ICU展开的。这也正是这个行当不仅叫“重症”，而且还很“重要”的关键所在。

“医生与医德”，坦白说我不太同意这个题目，就像我也不太认同现在很多医院内经常开展“医学与人文”的讲座一样。为什么？回到刚才那句“别动，插管去了”，这就是一位医生正要吃饭却刚好接到医院的电话，病人手术需要切开气管插管，对医生来说这就是日常的工作，他自己不会被这个举动轻易感动。但社会把它解读为辛苦和医德，我认为医生与医德不可以分开谈，是医生就一定有医德，医德就是医术的一部分，不能分离。

我们有时候会说医学与人文、医生与医德，刚开始的时候我觉得一切很正常，但是时间一长，随着对医生和医疗了解得越多，越觉得不正常。因为医德和人文当成了外化的东西，不是充分条件、必要条件，而是选修项目——高兴了可以有，不高兴没有亦可。你对医学越了解越会感觉医术加上医德才是医疗，科学加上人文才是医学。医德也好人文也好，不是外化的东西，而是内在的东西，所谓大医一定是医术和医德的结合体，从某种角度来说在诊疗过程中医德也是重要的一味药或一种重要的治疗手段，因为带着医德的医术结合起来才能起到最好的医疗效果。其实各位医生都清楚，人文和医德能跟医学与医生分开吗？分不开！它不是增量部分，它是医学和医生天然的一部分。

在做《感动中国》节目的时候看到过一个让我现场流泪的片子。有一位大夫，不是因为他做了多么高深的手术、有多么精湛的水平，而是一个很小的细节感动了我：他当医生以来每天查房的时候一定把听诊器放在身子上捂热再进病房，从来没有让任何一个患者接触过冰凉的听诊器。我人生中第一次看病的经历永远也忘不了，就是因为与那个“铁家伙”冰凉地放在我肚子上有关。这是不是医德？当然是。

再比如林巧稚大夫，在纪念她的文章中有一个细节让我感动“刚刚还愁苦满天、哀怨四起的病房，她一走进去说会儿话，病人们的心情就因她的声调和语气慢慢平复下来，重新变得阳光灿烂，大家就开始都觉得有希望。”

再有钟南山院士的例子，在SARS那年2月份我们栏目最早采访了他。钟南山院士不仅仅因为在医学方面去推动如何面对SARS，更重要的是从头到尾、即便在最紧张的关头他依然是从容的。从容就是一种对社会的治疗，是他骨子里的一部分。所有好医生都是拥有精湛的技术与高尚医德的结合体，因为医德本身也是一种治疗方式，甚至是必不可少一种的医疗。

我认为医德就是医生的一部分，人文就是医学的一部分，而不是分开的，不是蛋糕上的那一个樱桃。

说到重症与抚慰，只要到了生老病死，涉及到“死”这样一个关头，抚慰就必不可少，就是医学的一部分，就是一种治疗。而且重症这种治疗更复杂，不仅是治疗病人，还要治疗家属，因为家属面临着心情的急剧起伏和忐忑不安。ICU不仅涉及到死亡的问题，还有关于人生的无常。在ICU不分老少，什么样的年龄都可能走进ICU的门口，这时抚慰本身就是一剂药方，在人们最绝望、面临无常、手足无措、脑海一片茫然的时候他需要来自医生的坚定和背后所蕴藏的抚慰。我一直认为医生最重要的药方是给予希望、给予可能，即便到了ICU，即便是生命的最后一刻，希望的药方还是要开。

围绕抚慰涉及很多关键点，比如重症医生如何告知家属，这本身就是一个学问。我不止一次地举一个例子：一个孩子遇到突发伤害送到急诊室，在抢救的时候医生已经知道这个孩子没了，但是门口跪着六个人，爷爷、奶奶、姥姥、姥爷、爸爸、妈妈，医生又进行了两个小时的急救。他知道没有希望，但他一定要再多做一下，去争取哪怕一点希望——但其实一点都没有。更重要的是这个医生告诉我，我要给门口跪着的六个人一个缓冲时间，让他们慢慢能够接受，否则他们中间的一些老人是接受不了的。请问这是不是一种更大的治疗？

另外，大家知道这几十年来全世界医学界发生的一个相当大的变化，就是患者赋权。过去所有的决定都出自于医生，如果最后没治好都会觉得是命不好，不会埋怨医生。现在任何一个决策都是医生和患者共同去做。问题是患者学会了参与决策吗？更重要的是，医生是否可以在共同决策的过程中了解患者的心理？

告知是一门艺术。据我了解，中国所有的医学院没有一所开患者心理的课程，但是在患者赋权的情况下对患者心理的研究是现代医学面临的极大挑战，医患关系与这点紧密相关，尤其在重症领域。美国医生写的书中举了一个案例：他确诊一个患者是癌症中晚期，就约见了患者，告知病情。结果他发现这个患者很从容，然后就接着告诉他治疗方案，询问患者是否同意、会如何选择等等，患者都给予了他回应，并且都记录了下来。一个礼拜后患者来了，结果跟患者一聊，发现他那天跟患者定下来的所有治疗方案患者全不知情。他问为什么？原来那天当他告诉患者你是癌症之后，那个患者的脑子就“嗡”一下，剩下的话基本没听进去，全是机械式的点头和摇头，这就是患者心理。

加拿大医生特鲁多曾经讲过一句话：“偶尔去治愈，时常去帮助，总是去抚慰。”即便医学又发展了100多年走到今天已经是翻天覆地的变化，这句话的根基改变了吗？我们依然不是所有的病都能治，但抚慰作为医生医术当中相当大比例的一个职能，我觉得在重症领域里头格外重要。抚慰是医术的一部分，是患者的潜在需求。所以必须建立在对患者心理更充分了解的基础之上才能把这件事情做得更好。

香港是全世界人均预期寿命排第一的地区。我专门关注了一下香港老人为什么能这么长寿，其中除了“活到老、干到老”之外还有一条，就是香港的急救车到达时间必须是12分钟之内，12分钟之内全岛几乎没死角，就能抢出重要时间。咱们很多地方的平均时间是远远超过12分钟的。应急创伤学会的会长跟我说：“我们每年车祸死亡近20万人，如果院外急救时间能缩短到现在的一半，可能能多活好几万人。”有一句话让我深深触动，“早来10分钟做完手术，一个月的休整后他就能活蹦乱跳回到生活中，晚来10分钟的话我就要给他盖上白布了。”所以真正的无奈往往与社会的进步欠缺紧密相关。不是所有的疾病到医院来都能治好，因此首先需要社会在整个院外急救领域尽快缩短时间。

令人高兴的是去年上海进口博览会卖出的第一个大商品是直升飞机——上海郊区买走了这个直升飞机用作紧急医疗救助。现在北京已经有一些医院的大楼上方有停机坪，但由于各种航空管制等原因应用率很低。没有社会进步，最后就全部都推到医院、推进ICU，然后相当大比率“盖白布”。相反，如果院外急救时间够短，一个月之后就又是活蹦乱跳的鲜活的生命。

第二需要进步的是全社会要了解医学的边界。现在医患关系相当大的问题在于大家把医学当神学，不当科学，觉得我花了钱了、送到医院了，你就要全部解决。可能吗？医学在进步，病毒也在不断变异。因此，想要医患关系和谐，需要大家对医学有更充分的了解；想要让医生更从容地做好自己的事情，全社会必须明白医学的边界。

十几年前，我因为咽炎找到中国这个领域最棒的医生。我一进去就问我：“岩松，哪儿不舒服？”我说我咽炎，“我也是。”我俩聊了点别的就分别了。因为我充分了解医学的边界、医疗的边界。到了重症更是如此，我们应该对生老病死有更充分的了解。是不是送到医院、花了钱就没问题？不可能！医学有边界，我们现在依然有相当多的疾病和应急创伤是没法治愈的，是不可逆的，甚至还有相当多的疾病需要50%、60%的冒险。如果医患关系依然恶化，大家“偶尔被感动、经常去责难”，医生就不会再有勇气选择冒险，最后倒霉的是患者。

傲骨 摄影/王凤新 暨南大学附属第一医院

所以探讨医学的边界，并且让整个社会公众了解医学的边界已经成为现在医学向前进和解决医患关系中的重中之重，这不是医德能解决的问题。大家习惯将责任推给医生，我认为需要全社会去应对，尤其当患者赋权以后拥有很多决策权利的时候更要明白医学的边界。

有时候我们经常需要悲剧和意外帮助我们进步。汶川地震谁都不愿意看到，但是2008却成为了中国急救医学的元年、灾难医学的元年，我们现在已经拥有3支接近国际水平的应急救援队，还有很多政府和民间的医疗救援队伍。

前不久北京东单体育场有个锻炼的人突然倒地，旁边有四五个协和医院的大夫正在打羽毛球，各个科室都有，加上体育馆有除颤仪，几百米开外就是医院，所以得“病”选对了地方，抢救及时，患者啥事没有。幸运的是中国很多公共场所增加了除颤仪。如果没有这些东西，我们的ICU忙得过来吗？我希望ICU只是越小比例越好，更多在科普和社会救助、社会进步方面。请问中国有几个人能有这样的运气？倒地上了，旁边站着的正好是医生，这个概率极低。所以我们不能将自己的生命建立在幸运的基础上，而是要建立在社会进步的基础上。

我们早就应该改变这样一种观念和行为，就是常常买得起棺材不买药，在买棺材的时候下得了手，买药的时候总在心疼。科普与预防、与公共卫生的进步就是“多买点药少买点棺材”，所以在重症领域一定要呼吁社会快速进步。

我一直认为医生是介于佛和普通职业之间的一种职业，最大的成就感不是来自于我们的鼓掌，而是来自于当一个不可能变成可能，当一个绝望变成希望，当一个消失的曲线重新成为有生命力的曲线时，千金不换的成就感。