皮下特异性免疫治疗两种注射部位比较

王晓龙，胡林涛，张 思，石灿灿，夏 琼，雷 苗，汪 茵

作者单位:430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院过敏反应科

特异性免疫治疗是目前世界过敏组织认证唯一有效干预过敏进程的一种治疗方式[1]，皮下免疫治疗(subcutaneous immunotherapy，SCIT) 在特异性免疫治疗中的疗效已经得到充分证明。然而，由于其治疗疗程较长，一般为3 ～5年[2]，长期反复注射产生的痛感易引起患者内心的恐惧感，特别是儿童[3]。另外，由于反复皮下注射过敏原制剂易引起注射部位的瘙痒、红晕、皮肤肿胀或皮下硬结、坏死等不良反应[4]，会进一步增加患者的心理负担。国外SCIT 注射多在上臂远端1/3 外侧进行[5-6]，然而国内进行皮下注射常用部位为上臂三角肌下缘[7]，本研究旨在比较这两种注射部位进行SCIT 时患者的疼痛情况及不良反应发生率，以期更好的指导临床工作，给予患者和护士更多的选择。

1 对象与方法

1.1 对象

2017年6月至2018年5月在本中心接受Alutard® 皮下免疫治疗的60 例患者。入选标准:(1) 临床诊断为过敏性鼻炎和(或) 过敏性哮喘；(2) 过敏原皮肤点刺试验为粉尘螨和/或屋尘螨阳性；(3) 特异性IgE 测定结果为屋尘螨特异性IgE≥2 级；(4) 患者或监护人签署特异性免疫治疗知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 自身交叉对照研究:将60 例患者分为A、B 两组。采用标准化的屋尘螨变应原疫苗安脱达(Alutard SQ) 进行皮下注射，每周注射1 次，注射浓度由100 SQ-U /ml 开始，逐渐递增至100 000 SQ-U/ml；A 组采用上臂三角肌下缘接受7 次过敏原皮下注射，B 组采用上臂远端1/3 外侧接受7 次过敏原皮下注射；然后更换注射部位，A 组采用上臂远端1/3 外侧接受7 次过敏原皮下注射，B 组采用上臂三角肌下缘接受7 次过敏原皮下注射，比较患者在不同注射部位的VAS 评分及不良反应发生情况。

1.2.2 评价方法

1.2.2.1 疼痛评分:采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS) ” 量表评估患者注射的疼痛情况[8-9]，0 表示无痛，10 表示最痛，患者从0～10 中挑选一个数字自我评估疼痛程度，0 ～3分表示轻微疼痛，能忍受；4 ～6 分表示疼痛并影响睡眠，尚能忍受，需口服止痛药物；7 ～10 分表示较强烈的疼痛，疼痛剧烈或难忍。

1.2.2.2 不良反应记录:不良反应包括局部不良反应和全身不良反应。局部不良反应为注射部位皮肤红肿瘙痒，风团，如果注射后30 min 风团最长直径＞5 mm，则需要记录局部反应的瘙痒程度、持续时间、有无对症处理[10]。全身不良反应参考中国过敏性鼻炎皮下免疫治疗指南[6]进行处理和记录。医生可根据患者病情或不良反应调整注射剂量及间隔时间。

1.3 统计学处理

采用SPSS22.0 进行统计学分析。定量资料采用(±s) 进行描述，组间比较采用t检验；定性资料采用率进行描述，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

60 例患者中，男38 例，女22 例，年龄5 ～47(17.1±11.7) 岁；其中A 组30 例，男20 例，女10 例；B 组30 例，男18 例，女12 例；A 组年龄5～47 (11.4±18.6) 岁，B 组年龄5 ～38 (11.8±15.7) 岁。

2.2 不同注射部位疼痛评分比较

A、B 两组患者在上臂三角肌下缘注射时的疼痛评分(分别为1.85±0.89 和1.72±0.96) 均低于上臂远端1/3 外侧(分别为2.79±1.22 和2.72±1.24)，差异有统计学意义(P＜0.05) (表1)。

表1 不同注射部位疼痛评分Table 1 VAS scores in different groups

2.3 不同注射部位不良反应发生率比较

在治疗期间未出现全身不良反应，仅观察到注射部位局部不良反应，表现为皮肤红肿、瘙痒、风团，且多发生于最高浓度(100 000 SQ-U/ml) (表2)。60 例患者在上臂三角肌下缘和上臂远端1/3外侧注射的局部不良反应发生率分别为5.47%和6.42%，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 不同注射部位局部不良反应Table 2 Local adverse reactions in different injection sites

3 讨论

过敏性疾病已被列入全球第六大慢性疾病，影响了全球近1/5 的人口[11]，越来越受到人们的关注，而有效干预过敏性疾病的唯一被世界过敏组织认证的治疗方法就是特异性免疫治疗。特异性免疫治疗是将过敏原制成疫苗，浓度从低到高、剂量从小到大，对患者进行反复给药，使其达到免疫耐受的效果。但由于特异性免疫治疗的周期常规需要3 ～5年，且皮下注射作为特异性免疫治疗的一种主要治疗方法，患者需要不断承受皮下注射所带来的疼痛；另外，患者接受免疫治疗后，可能出现不同程度的局部不良反应。因此，本研究主要比较两种不同注射部位的疼痛评分和不良反应的发生情况，以为临床工作提供更多的选择。

由于不同浓度的过敏原制剂可能会对注射部位产生不同程度的刺激，对患者的VAS 评分及不良反应有一定的影响，所以本研究采用交叉对照研究以避免该因素对研究结果的影响。另外，疼痛评分是患者主观评分，可能因为患者的疼痛阈值不同而造成VAS 评分的差异，不同患者对过敏原的敏感程度不同，也可能会造成不良反应发生率的差异，所以本研究采用自身对照设计以避免此类因素引起的偏倚。

本研究结果显示，上臂三角肌下缘注射的疼痛评分明显低于上臂远端1/3 外侧，其主要原因可能与其注射的解剖学部位相关，由于痛觉感受器在身体各部位的分布密度不同，对疼痛刺激的反应敏感度也有所不同[12]，并且上臂三角肌下缘皮下组织较厚，便于药物扩散，可避免药物高浓度聚集时对人体不断产生刺激，从而减轻注射的疼痛。

根据VAS 评分分级，两种注射部位疼痛评分程度均为轻度，患者能够忍受。特异性免疫治疗分为起始期和维持期，患者需反复进行皮下注射，尤其是在起始期，需每周注射一次，所以常规选用两边手臂交替进行，且遵循散点注射原则[3，13]。通过该研究，发现特异性免疫治疗皮下注射的部位，不仅可以选择文献推荐的上臂远端1/3 外侧，还可以选择上臂三角肌下缘以扩大散点注射部位，避免反复对同一部位进行注射而造成皮肤损伤。同时，在夏季，选择上臂远端1/3外侧进行皮下注射出现的风团等不良反应不易被遮盖，易增加患者的心理负担，故倾向于选择上臂三角肌下缘接受治疗；而在冬季，因衣服较多、较厚不易于暴露上臂三角肌下缘接受皮下注射，故倾向于选择上臂远端1/3 外侧接受治疗。

本研究显示，患者在上臂三角肌下缘和上臂远端1/3 外侧接受治疗的局部不良反应发生率无差异；局部不良发应与药物的浓度有关，浓度越高，不良反应发生率越高，与林志斌等[14]的研究一致。此前国内报道安脱达免疫治疗的全身不良反应的发生率为12.2%～13.0%[15-16]，本研究未发现一例全身不良反应，可能与本研究纳入病例数较少、研究时间较短以及患者在出现大的局部不良反应后医生及时调整注射剂量有关。

综上，本研究结果提示，进行皮下特异性免疫治疗时，可优先选择上臂三角肌下缘注射，在特殊情况下，可以根据临床需要和患者要求，选择不同的注射部位进行散点注射。另外，由于该研究只选择了两种皮下注射部位，后续还有待进一步研究更多的皮下注射部位，以满足患者治疗的更多需求。