经胃镜置入覆膜支架治疗食管气管瘘效果分析

穆振斌 侯玉梅 刘国瑞 孙秋明 金玉

食管气管瘘多见于食道癌或肺癌中晚期患者，尤其在放疗术后更易发生，患者出现反复呛咳、肺部感染，甚至进食困难，影响患者的生存期和生活质量，经胃镜于食道瘘口出置入覆膜支架可以很好的解决这个问题，减轻患者的临床主诉，增加患者的生存期，提高生活质量。2016年9月～2018年9月辽宁省葫芦岛市解放军第三一三医院消化内科收治的行支架置入治疗食管气管瘘的患者4例，现选取1例，分析如下。

1临床资料

患者，男，69岁，临床诊断为食道癌，经过外院放疗治疗，放疗术后3个月，出现进食后呛咳，反复发热，咳嗽咳痰，化验血常规白细胞数及比例明显升高，C反应蛋白明显升高，胃镜检查发现食管瘘口与气管交通，瘘口直径0.8 cm，上消化道造影检查亦发现造影剂进入支气管，其余尿、便常规、肝肾功能、凝血功能、血清离子等均正常。入院后行支架置入治疗食管气管瘘术。①术前准备：术前禁食8 h，常规胃镜检查测量狭窄段及瘘口的位置，确定病变距门齿的距离，以及瘘口的大小及相对距离，以及是否狭窄及其严重程度（图1），计算覆膜支架的尺寸，支架长度选择超过狭窄段长度5～6 cm，置入后支架的上下缘超过病灶约2 cm左右;②支架植入：沿胃镜活检孔道置入导丝，内镜直视下或在X线透视下沿导丝放入支架置入器，通过狭窄段到达预定位置后释放支架，支架展开良好后，缓慢撤出置入器，再次进镜确定覆膜支架置入的位置及瘘口的封闭状态，确定位置准确后注入少量温水促使支架充分扩张（图2），吸气退出内镜，患者术后观察2 h候可饮少量温水，12 h后可进温热半流食。术后给予抗生素静脉输液，预防和控制肺部感染，并加强营养支持治疗。72 h复查X线胸片检查显示支架位置良好。患者覆膜支架的植入过程顺利，一次完成，置入支架后，局部无出血、狭窄以及穿孔等并发症，疗效满意，术后患者可进全流食，24 h后进食少纤维半流食，无饮食误吸呛咳等，呼吸道感染能够有效控制。

2讨论

食管气管瘘是食管癌晚期和中心型肺癌中晚期患者的主要并发症之一，发病率在1%～22%，恶性肿瘤坏死以及放疗后局部组织辐射损伤，所导致的食管气管瘘很难愈合，外科手术风险较大，且疗效不理想[1]。患者不能进食进水，食物及黏液由食管侧经瘘口流入气管，反复发生难以控制的呼吸道感染，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。覆膜支架的金属外层覆有一层光滑的高分子膜，支架置入后能够封闭食管瘘口，阻止肿瘤组织向食管腔内浸润生长，同时避免食管内容物经瘘口流向气管。支架覆高分子膜理化性质稳定、耐胃酸腐蚀、对人体无害。食管覆膜支架植入术治疗中晚期肿瘤所致的食管气管瘘，技术难度不大，具有操作方便、效果确实、患者痛苦小等优点。Kim PH等[2]报道，食管内覆膜支架均成功置入，并发症的发生率为25%，一月的支架通畅率和总存活率分别为72.8%和81.4%。覆膜支架植入后，既能封堵瘘口，使消化道和呼吸道恢复完整性，保持独立性，阻止食管内容物流入瘘口，防止吸入性肺炎，预防治疗呼吸道感染，促使食管气管瘘的愈合，又能显著恢复患者的吞咽功能，改善进食状况，改善患者机体的抵抗疾病能力，从而提高患者生存期和生存质量[3，4];Konosu MH等[5]的研究结果报道，内镜置入食道覆膜支架能够明显改善患者的呼吸道症状及饮食情况，进而提高患者的生存质量，因此通过内镜植入附膜支架是比较好的一种治疗食管气管瘘方法。经胃镜直视下食管内植入覆膜支架，可根据胃镜观察确定支架固定情况，并经内镜对支架的位置高低进行调整，以保障覆膜支架能够较好的封堵瘘口，定位准确、成功率较高[6]。

我科近年收治的支架置入治疗食管气管瘘患者4例，其中食道癌3例和肺癌（中心型）1例。均经过本院或外院放疗治疗，放疗1～4个月后，出现进食后呛咳，反复发热，咳嗽咳痰，以及狭窄引起梗阻的症状，胃镜检查发现食管瘘口与气管交通，瘘口直径0.6～1.2 cm不等，上消化道造影检查亦证实食管气管瘘，对患者生活质量有明显的影响。4例患者覆膜支架的植入均一次成功，置入支架后，局部无出血、狭窄以及穿孔等并发症，置入支架后术前症状全部消失，疗效满意，术后患者可进全流食，24 h后进食少纤维半流食，无饮食误吸呛咳等，呼吸道感染能够有效控制。进食改善后患者体重及精神状态都有了不同程度的改善，明显提高了患者生存质量以及生存期。1例患者术后出现胸骨后胀闷感，考虑与支架膨胀扩张食管有关，2～3 d后可自行消失。术中检查若发现食道管腔明显狭窄的患者，可术前给予扩张治疗，内镜不能通过的需在透视下进行操作。

综上所述，经胃镜植入覆膜支架治疗食管氣管瘘操作方便，安全有效，能明显改善患者吞咽进食功能，是治疗恶性肿瘤食道气管瘘的首选姑息治疗方法。

参考文献：

[1]Nakajima Y，Kawada K，Tokairin Y，et al.Retrospective Analyses of Esophageal Bypass Surgery for Patients with Esophagorespiratory Fistulas Caused by Esophageal Carcinomas[J].World J Surg，2016，40（5）：1158-1164.

[2]Kim PH，Kim KY，Song HY，et al.Self-Expandable Metal Stent Use to Palliate Malignant Esophagorespiratory Fistulas in 88 Patients[J].J Vasc Interv Radiol，2018，29（3）：320-327.

[3]Silon B，Siddiqui AA，Taylor LJ，et al.Endoscopic Management of Esophagorespiratory Fistulas：A Multicenter Retrospective Study of Techniques and Outcomes[J].Dig Dis Sci，2017，62（2）：424-431.

[4]斯光晏，李玉伟，涂国建，等.带膜内支架治疗食管气管瘘的临床分析[J].实用放射学杂志，2005，21（9）：952-954.

[5]Konosu MH，Kimura YH，Iwaya TH，et al.Usefulness of esoph-ageal stenting for esophagorespiratory fistula with esophageal cancer[J].Gan To Kagaku Ryoho，2012，39（12）：1849-1851.

[6]周洪涛，董攀科，梁祖兰，等.内镜下置放金属带膜支架治疗食管气管瘘21例应用观察[J].中国内镜杂志，2006，12（4）：442-443.

收稿日期：2019-3-21;修回日期：2019-4-11

编辑/肖婷婷