品管圈管理在降低中药房处方不合格率的实践效果分析

梁 悦，王 培，白 雪，高 航，张 静，霍梦逸，许保海*

0 引言

近年来，品管圈(Quality control circle，QCC)作为一种持续质量改进的方法，逐步应用于医院管理当中，该活动能够促进工作流程的不断优化，提高工作效率及质量[1-2]。医院药房不仅是医疗服务的重要部门，也是医院对患者进行服务的窗口，随着医疗技术水平的不断发展，目前医院药学服务模式已从“以药品供应为中心”的工作模式向“以患者为中心，提高医疗服务质量”的模式转移[3-4]。随着我院就诊患者人数的不断增加，处方量明显上升，患者对药房的需求日益多样化[5]。为了进一步提高中药房的工作质量，保障患者安全、合理用药，提高患者满意度，我院中药房于2018年1-10月开展了以“降低中药房处方不合格率，提高中药房服务质量”为主题的QCC活动，取得较好效果，现将体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究资料来源于北京积水潭医院回龙观院区中药房2017年1-12月开具的处方共293 135张，其中，中成药门急诊药房处方240 941张，病房处方27 807张，草药房处方24 387张。经统计，不合格处方数量为920张，其中，中成药门急诊药房763张，病房6张，草药房151张。

1.2 方法

1.2.1 QCC的成立及主题选定 自2018年1月起，由北京积水潭医院回龙观院区中药房的15名药师组成QCC，由所有成员投票选举圈长1名，药房组长担任辅导员。采用头脑风暴法确定圈名及圈徽。圈员根据《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》的相关内容[6]，进行审方及合理用药知识的相关培训。结合实际工作中遇到的亟待解决的问题，确定“提高中药房服务质量，提高处方合格率”为本次QCC活动的主题。根据PDCA循环[7-8]制定本次QCC的活动程序，具体流程图见图1。本次QCC活动开展的时间为2018年1-10月，每周活动1次，每次1 h。

图1 QCC活动的PDCA循环流程

1.2.2 现状把握 2017年1-12月北京积水潭医院回龙观院区共开具处方293 135张，不合格处方920张，不合格处方发生率为0.31%。不合格处方存在的问题及构成比见表1。结果显示，处方中药物联用产生降效或不良反应，未书写临床诊断或诊断不全以及用法用量不合格或使用疗程不当所占的构成比最高，分别为32.4%、26.4%、21.6%。

1.2.3 目标设定 改善前(2017年1-12月)平均每月不合格处方数量=不合格处方总数/12=920/12=76.7张。设定改善幅度为20%，则目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善幅度)=76.7-(76.7×20%)=61.4张/月。

1.2.4 解析 全体圈员经过讨论，采用鱼骨图法分析不合格处方的发生原因，经过详细解析，认为引起处方不合格的原因为：①部分医师对于中医理论知识一知半解，临床使用中药的安全意识较为淡薄，存在一定的经验用药行为；②医院管理层对处方规范性管理的力度不够；③中药临床药师缺乏培养机制，中药师临床经验缺乏，药学专业知识水平相对不足；④目前中药处方点评缺乏具体的、可行性高的评价标准及方法；⑤我院处方开具系统缺乏相应的用药支持功能。见图2。

表1 不合格处方存在的问题及构成比

1.2.5 对策实施与检讨 针对上述原因，制定5项初步对策，于2018年1月开始实施：①通过积极开展培训班、继续教育、专题研讨会等方式，加强对医务人员的中医药知识培训，使医师深刻学习中医辨证论治的指导思想，充分认识中成药、中药方剂的组方规律，掌握中成药的功效主治、用法用量、配伍禁忌，避免中药品种的误用及混用、中西药配伍不当、适应证不适宜、用法用量不当、重复用药、联合用药不适宜等情况的发生。②提高药师的自身专业水平，开展药学的相关培训、进修、业务学习、经验交流等，提高药师中医药的相关理论知识，开展临床药学工作，提高审方责任感和重视程度，及时向临床科室反馈不合格的用药信息，更好地发挥药师对处方质量监督的作用。为患者发药时，要详细地为患者讲解药物的用法用量及注意事项，叮嘱患者按医嘱服药，促进患者安全、合理使用药物。③建议医院管理层加强对中药处方的监管力度，制定相关的规章制度，定期开展中药处方分析与评价工作，对处方合格率不达标的科室进行公示及通报，同时应定期组织临床药学部编写中药合理用药的教学材料及最前沿的药物研究资料及手册，方便医师、药师定期掌握药物研究新进展，提高合理用药水平。此外，将中药的正确使用纳入西医师住院医师规范化培训中，并且作为重要指标进行考核，从而尽量避免医师在临床实践中未经过辨证论治，仅仅依据药名开药的情况。④与我院信息科进行沟通，进一步完善处方开具系统中存在的以及需要进一步改进的问题，如使诊断栏显示更加全面，确保处方前记打印完全；进行相应的程序改进和开发，更好地提供用药支持服务，如联合用药、超适应证用药自动弹出对话框提醒等。⑤对患者开展用药咨询、药学科普等活动，纠正患者对部分中成药形成的错误认识及使用误区。

图2 鱼骨图分析不合格处方发生的原因

1.2.6 标准化对策 根据对策实施的实际效果和存在的问题，深入解析，进一步讨论完善，全体圈员制定标准化对策，并加以贯彻实施。

2 结果

2.1 有形成果 开展QCC后(2018年1-10月)，共开具处方245 778张(包括中成药门急诊药房205 194张，病房22 245张，草药房18 339张)，其中不合格处方565张，平均每月不合格处方例数=不合格处方总数/10=565/10=56.5张，低于预期目标值的61.4张，目标达成率[9-10]= (改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100% = (56.5-76.7)/(61.4-76.7)×100%=132.0%。处方不合格率由改善前的0.31%降低到改善后的0.23%。

2.2 无形成果 在QCC活动前后，全体圈员分别填写自我评价表，内容包括：团队凝聚力、责任心、沟通协调能力、执行力、学习创新能力、自信心、解决问题能力和品管手法8项。每位圈员每项最高5分，最低1分，总分为75分，活动成长值=活动后得分均数-活动前得分均数。通过正负向来评价成果，正向结果表明该项目有所提升，负向结果表明该项目有所下降。结果显示，QCC活动后，圈员的团队凝聚力、责任意识、执行力等8项能力均有所提升。见表2、图3。

表2 QCC活动无形成果评价

图3 雷达图显示无形成果

3 讨论

QCC是由日本学者石川馨于1962年创立，其核心为通过PDCA循环，自下而上地发现并解决工作实践中所遇到的问题，达到改善工作质量、提高工作效率目的的方法[11-12]。QCC活动突破了传统的“上传下达”的部门管理方式，使每位成员都处于管理的前线，从而更好地发挥个人的主观能动性，积极地发现并解决问题，有效激发工作热情，提高团队凝聚力和责任心[13-15]。多项研究表明，该活动应用于医院管理中，能够有效促进工作流程优化，提高工作的准确度，为患者提供更优质的服务[16-20]。

本研究中，北京积水潭医院回龙观院区中药房于2018年1-10月通过开展QCC活动，对于中药房的工作流程进行了优化和持续改进，对于药房的审方、处方干预、调配、发药、用药咨询等各个环节进行了细化分析，对于实践中出现的降低处方合格率的相关因素进行深入解析，制定相应的策略及标准化操作流程。各位圈员通过QCC的相关培训及学习，均掌握了品管的相关理念和方法，能够采用品管手段来分析、解决问题。通过集思广益、共同解决，到最后标准化方案的制定和实施，使全体圈员均感受到参与感、满足感和成就感，不仅提高了中药房全体成员的凝聚力，共同解决工作中遇到的问题，加强了药师审方的责任心，还加强了团队沟通，融洽了同事关系，激励圈员通过不断地学习和创新，认识到自己工作的重要性与职责，体会到工作的目的和意义，增强了工作自豪感，使得质量改善真正成为一种文化、习惯和团队精神，让中药房的工作在不断改进中得以完善。结果发现，本次QCC活动不仅有效提高了我院门诊中药房处方的合格率，完成了既定目标，进一步提高了合理用药水平，还加强了医师和药师之间的沟通和协作，提高了工作效率。此外，通过更好的用药咨询服务，有效提高了药学服务质量，从而有效提升患者满意度。

综上所述，QCC作为近年来新兴的管理理念，能够提高药剂科人员的自我管理意识及解决问题的能力，充分调动药学服务人员的积极性，不断提高药学知识及专业技术水平，不断寻求更高效的工作方式，为进一步提高药学服务质量打下良好的基础。