临床药敏实验对葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征患儿使用抗菌药物的指导意义

郑小涛，李欠颖，曾 慧，刘婷婷，邓玲俐，欧阳飞

0 引言

葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征(Staphylococcalscalded skin syndrome，SSSS)属于急性皮肤疾病，在新生儿以及儿童中发病率较高，调查显示近年来发病率有上升的趋势，由于骤然起病，一部分患儿未得到及时治疗，病情加重，发展为坏疽、重症支气管炎，最终导致死亡，给患儿家庭造成严重的精神负担[1-2]。抗菌药物是目前临床上治疗SSSS的主要方式，近年来，由于抗菌药物的不规范使用，耐药菌株增多，给诊断及治疗造成困难[3]。为了解SSSS患儿致病菌种类及药敏特性，为SSSS患儿治疗提供分析数据，笔者对我院63例SSSS患儿临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年5月至2018年3月在我院进行治疗的63例SSSS患儿作为研究对象，其中男36例，女27例，年龄2～10岁，平均年龄(4.62±1.39)岁，2～6岁40例，7～10岁23例，病程1～8 d，平均病程(4.11±1.36)d。发病季节：1～3月5例，4～6月16例，7～9月36例，10～12月6例。诱发因素：脓疱疮19例，湿疹并发感染16例，上呼吸道感染28例。21例患儿发热，体温38～39.2 ℃。所有患儿均符合SSSS诊断标准。患儿住院时均表现为全身皮肤潮红，皮肤脱落类似烫伤，发生褶皱部位症状较严重，按压有痛感，口周、眼以及背部均出现皮肤脱落。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合《中国临床皮肤病学》中SSSS诊断标准[4]；②患儿年龄≤10岁；③患儿监护人知情同意。排除标准：①对抗菌药物过敏者；②皮肤烫伤、烧伤者；③患儿情绪不稳不能配合检测。

1.3 检测方法

1.3.1 实验室常规检查 患儿住院后，于清晨空腹状态下采集静脉血，置于离心机中3 000 r/min离心10 min后收集血清，采用罗氏Cobas8000c701全自动生化分析仪检测血清白细胞(WBC)、C反应蛋白(CRP)水平。

1.3.2 药敏实验 54例患儿进行创面分泌物培养，9例进行血培养，将采集后的样本放入无菌管中，快速送至实验室进行细菌培养。在无菌超净工作台中，将收集到的标本取出，插入灭菌0.5% NaCl溶液中轻蘸3次，将棉签上的分泌物挤入管中，离心机12 000 r/min离心10 min，保留沉淀，用接种环接种于血平板、麦康凯琼脂培养平板进行分离培养，放置在5% CO2培养板内37 ℃恒温培养48 h。待培养平板上长出单菌落，将单菌落接种入液体培养基中进行扩大培养，再次接种平板内进行培养，当平板长出单菌落后进行药敏实验。分离菌株操作均符合《全国临床检验操作规程》[5]，所用设备为法国ATB-Expression分析鉴定仪，按照仪器说明书进行严格操作。

1.3.3 药敏实验 所选质控菌株为金黄色葡萄球菌(Staphylococcusaureus，SAU)，编号为ATCC 6538，由上海复祥生物科技有限公司提供，采用柯-鲍氏(Kirby-Bauer，K-B)纸片扩散法进行药敏实验，纸片由英国Oxoid公司提供。采用梅里埃VITEK 2全自动仪器药敏方案：革兰阳性菌(G+)选择AST-GP67、革兰阴性菌(G-)选择AST-GN13，其他菌种如肺炎链球菌等根据美国实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)规定的微生物敏感性试验标准[6]进行选择，结果判定参照CLSI细菌药敏试验标准进行判定。

1.4 评定标准 根据患儿皮肤损伤情况，全身出现弥漫性潮红，其中褶皱部位较严重，皮肤类似烫伤状脱落，口周呈放射状皲裂，并结合触压患儿皮肤出现触痛的自觉症状即可进行确诊。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件，计数资料以率(%)表示，数据比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血常规检测结果 患者WBC平均值为(12.43±2.17)×109/L，其中>15×109/L患儿数量占22.22%，≤10×109/L患儿占57.14%，位于中间值患儿数量占20.63%。CRP平均值为(11.68±2.47)mg/L，>10 mg/L患儿占66.67%，≤10 mg/L患儿占33.33%；中性粒细胞>70%患儿占63.49%，≤70%患儿占36.51%。见表1。

表1 患儿WBC、CRP、中性粒细胞检测情况

2.2 病原菌检出情况 63例患儿中共检测出58株病原菌，其中G-9株，G+49株，在G+中SAU共36株，其中甲氧西林敏感SAU(MSSA)共26株，耐甲氧西林SAU(MRSA)共10株，其余菌种分布见表2。

表2 病原菌检出类型以及构成比

2.3 病原菌分布情况 MSSA、MRSA、表皮葡萄球菌主要分布在创面分泌物，肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌分布在血培养中。见表3。

表3 病原菌分布情况(株)

2.4 药敏结果分析 MRSA对替加环素、苯唑西林、红霉素、利奈唑胺、头孢西丁筛选、莫西沙星、四环素、克林霉素、左氧氟沙星的耐药性为100%，MSSA对复方新诺明、苄青霉素、头孢西丁筛选、庆大霉素、诱导性克林霉素耐药、环丙沙星的耐药性为0。MRSA对苯唑西林、苄青霉素、利奈唑胺、头孢西丁筛选、四环素、利福平的耐药性高于MSSA，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

SSSS在婴幼儿中多发，且具有明显的季节性，一般好发于夏秋季，与夏季温度高、蚊虫叮咬发生皮肤感染有关[7]。SAU与SSSS发病密切相关，其感染人体后分泌表皮剥脱毒素，与皮肤表层中的桥粒芯蛋白发生作用，形成细胞间桥，破坏角质，随后皮肤发生表皮断裂、蜕皮，类似烫伤样变化，在导致皮肤疼痛的同时还为SAU入侵皮肤提供条件，进一步造成表皮屏障的丢失，为其他病原菌的接种入侵提供条件[8-9]。

本研究中，患儿在进行药敏实验前先进行常规检测，显示血清中WBC、CRP、中性粒细胞比例均高于正常水平，说明SSSS患儿发病后会造成较严重的炎症反应。国内学者研究显示,SSSS患者发病后外周血中炎症因子升高，血细胞、白细胞数量发生异常，一般较少累及肾脏、肝脏等内脏部位[10]。通过患儿创面分泌物以及血培养中病原菌分离检测，结果显示，在分离出的所有病原菌中，SAU比例最高，还有部分非SAU葡萄菌属、G-细菌。本研究中,SAU的检出率为62.07%，低于有关文献报道[11-12]，分析原因可能为：①进行样本收集时并非从原发病灶中获取，而是在剥脱毒素作用表皮后的皮肤损伤处获取分泌物。有关文献研究认为，SSSS患者皮肤浅表层破损或糜烂处并非SAU直接作用部位，而是SAU在原发病灶处产生剥脱毒素后，通过血液循环到达皮肤表层的作用所致[13-14]。因此，在对表面培养物进行提取培养后，会出现较高的阴性检出率。本研究结果显示，在检测出的病原菌中，除SAU外，还有表皮葡萄球菌属以及G-细菌，分析原因可能为SAU分泌内毒素导致皮肤表皮剥落后，可导致除SAU外其他细菌侵入人体，此外，这些非SAU细菌是否为导致SSSS的原发病菌，还需要进一步验证。病原菌分布情况显示，MSSA、MRSA、表皮葡萄球菌主要分布在创面分泌物，说明从皮肤创面检测出的病原菌数量较多，而在血培养中检测出的病菌数量较少，分析原因可能为SAU在原发部位产生剥脱毒素后，经过机体血液循环后引发水疱等症状，所以在血培养中也可检测出病原菌，提示在收集标本时应以皮肤创面为主。

表4 MSSA、MRSA药敏分析结果(%)

SSSS患儿早期主要采用抗菌药物进行治疗，但由于近年来抗菌药物种类增多以及临床使用率的升高，抗菌药物滥用现象较普遍，调查显示，SAU耐药性逐年升高，尤其是MSSA明显升高[15]，因此，对SSSS患儿病灶处进行细菌学检测以及药敏实验能够进一步了解SAU的分布以及检出情况，对于合理使用抗菌药物进行治疗十分重要。本研究通过对MSSA、MRSA进行耐药性分析显示，MRSA对替加环素、苯唑西林、红霉素、利奈唑胺、头孢西丁筛选、克林霉素、四环素的耐药性为100%，与国内相关研究结果相似[16]，这可能与临床大量使用上述药物有关，也是MRSA检出率较高的主要原因，提示替加环素、苯唑西林、红霉素、利奈唑胺、头孢西丁筛选、克林霉素、四环素不适合临床治疗SSSS患儿，而MSSA对复方新诺明、苄青霉素、头孢西丁筛选、庆大霉素、诱导性克林霉素耐药、环丙沙星的耐药性为0，说明可选择复方新诺明、庆大霉素、诱导性克林霉素耐药、环丙沙星药物治疗SSSS患儿。相关文献报道显示，虽然庆大霉素、环丙沙星的耐药性较低，但由于喹诺酮类以及氨基糖苷的不良反应，因此，在儿科临床使用受限[17]。另外，SSSS的早期治疗是寻找原发感染灶，对于检出SAU的患儿，给予合理的抗感染治疗，可阻止ET的进一步产生，在临床开展SSSS患者的细菌学检测和药敏实验尤为重要[18-20]。虽然本研究并未检测出万古霉素耐药性，但在临床用药时仍需谨慎，以免产生耐药菌株。

综上所述，SSSS患儿治疗前进行细菌学检测十分重要，应根据药敏分析结果合理使用抗菌药物，其中头孢类抗菌药物耐药性最低，但在临床使用时，应结合患儿家庭情况以及自身病情来选择合适的抗菌药物进行治疗。