糖皮质激素联合雷公藤多苷对特发性膜性肾病的疗效分析

黄明智 霍世寅 刘永恒

（广东省中山市陈星海医院肾内科 中山528415）

特发性膜性肾病（IMN）是膜性肾病类型之一，也是导致成人肾病综合征的一个常见病因。该病有自发缓解倾向，14%～56%患者能够以自身免疫力缓解，但仍有20%～40%患者会出现尿蛋白持续不缓解并进展至终末期肾脏病（ESRD）[1]。目前临床针对IMN 尚缺乏标准的治疗方案。因此选择合适的治疗方案对IMN 患者预后具有重要意义。雷公藤多苷是一种中成药，临床试验发现其具有良好的抗炎和免疫调节抑制作用，因而有“中草药激素”之称，近年来广泛用于类风湿性关节炎、原发性肾小球肾病、肾病综合征及狼疮性肾炎等疾病的治疗中[2]。本研究探讨糖皮质激素联合雷公藤多苷对IMN 的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015 年11 月～2017 年6 月收治的IMN 患者50 例，随机分为研究组和对照组各25 例。研究组男16 例，女9 例；年龄21～79岁，平均（49.35±5.28）岁；病程1～9 周，平均（4.91±1.29）周。对照组男15 例，女10 例；年龄22～78 岁，平均（48.72±5.24）岁；病程1～10 周，平均（4.59±1.74）周。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入组标准 两组均经肾活检确诊为IMN；电镜检查示内皮下及系膜区无明显沉积复合物；免疫荧光示以IgG 及C3沉积为主；肾功能在正常范围，患者自愿加入研究并签署知情同意书；排除严重的并发症、感染、糖代谢异常及心肝严重功能障碍；排除由肿瘤、自身免疫性疾病、肝炎等明确继发原因导致的膜性病变；排除病程＞10 周，近3 个月曾接受激素或免疫抑制剂治疗者及妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予常规对症支持治疗，包括予优质蛋白饮食，水肿期限制入水量及钠盐摄入，保证足量热量的摄入；血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ACEI/ARBs）降血压；他汀类、贝特类降血脂；双嘧达莫抗血小板聚集；利尿剂抗水肿。

1.3.2 研究组 在对照组治疗基础上给予糖皮质激素联合雷公藤多苷治疗。雷公藤多苷片饭前口服，起始剂量120 mg/d，3 次/d，服用3 个月后根据患者病情调整剂量，若完全缓解减至60 mg/d，持续1 年；若部分缓解或无效时，保持120 mg/d，但不超过6个月，再减至60 mg/d，持续1 年。醋酸泼尼松片饭后口服，起始剂量为30 mg/d，3 次/d，服用8 周后根据患者病情调整剂量，每2 周减5 mg/d 直至30 mg/d 维持治疗。

1.4 观察指标 （1）治疗6、12 个月的临床疗效：水肿消失，尿蛋白定量＜0.4 g/24 h，肾功能正常为完全缓解；水肿明显消退，尿蛋白定量下降＞50%基础值，肾功能好转或无变化为部分缓解；水肿无消退，尿蛋白定量下降＜50%基础值，肾功能恶化为未缓解。总缓解=完全缓解+部分缓解。（2）治疗前和治疗6、12 个月的生化指标：包括24 h 尿蛋白（24 hUTP）、血清白蛋白（Alb）、血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血清肌酐（Scr）等。（3）治疗期间不良反应。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0 软件分析数据。计数资料用率表示，行χ2检验；计量资料以表示，行t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 研究组治疗6、12 个月的缓解率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组生化指标比较 两组治疗6、12 个月的24 hUTP、TC、TG 及SCr 较治疗前明显下降，Alb 较治疗前明显上升（P＜0.05）；研究组治疗6、12 个月的24 hUTP、TG 及SCr 明显低于对照组，Alb 明显高于 对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后生化指标比较

表2 两组患者治疗前后生化指标比较

组别 n 时间 24 hUTP（g） Alb（g/L） TC（mmol/L） TG（mmol/L） SC（rμmol/L）研究组25治疗前6.62±1.3120.38±5.698.58±2.473.81±1.3063.42±11.11治疗6 个月3.04±0.8728.94±6.476.02±2.452.06±0.5758.26±12.17治疗12 个月1.28±0.4538.51±8.625.47±1.011.24±0.4951.22±6.98对照组25治疗前6.76±1.5220.71±6.238.57±2.893.66±1.3263.65±12.04治疗6 个月4.83±1.0825.37±5.166.13±2.722.45±0.7861.44±15.02治疗12 个月3.15±0.7429.59±6.285.86±1.342.09±0.4158.94±13.09

2.3 不良反应 两组治疗期间均未出现明显不良反应。

3 讨论

IMN 多发于中老年人群，发病机制尚不明确。该病以肾病综合征起病，临床经过与预后差异很大，存在自发缓解和肾功能逐渐恶化两种倾向[3]。多项研究表明应给予具有大量蛋白尿等高危因素的老年男性IMN 患者积极治疗措施[4]。IMN 目前尚缺乏标准、统一的治疗方案，糖皮质激素是最经典的一线治疗药物，但近年来研究发现单纯应用糖皮质激素治疗IMN 是无效的[5]，因此临床多采用激素联合免疫抑制剂治疗。

雷公藤多苷是一种中成药，主要成分是雷公藤植物根部的提取物质。大量研究表明雷公藤多苷可非选择性地抑制T 淋巴细胞和B 淋巴细胞，降低血清C 反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎症因子水平，具有显著的抗炎和免疫抑制作用[6]，被广泛应用于炎症、自身免疫疾病及器官移植排斥反应的治疗中。既往实验证实雷公藤甲素能抑制细胞内P38 信号通路活性及拮抗膜攻击复合物C5b-9，从而达到保护足细胞的目的，有效地减少机体蛋白尿的产生[7～8]。

本研究结果显示，研究组治疗6、12 个月的缓解率明显高于对照组（P＜0.05），提示糖皮质激素联合雷公藤多苷治疗IMN 临床缓解率高，且药物减量期仍能维持疗效；两组治疗6、12 个月的24 hUTP、TC、TG 及SCr 较治疗前明显下降，Alb 较治疗前明显上升（P＜0.05）；研究组治疗6、12 个月的24 hUTP、TG 及SCr 明显低于对照组，Alb 明显高于对照组（P＜0.05），表明糖皮质激素联合雷公藤多苷治疗IMN 能降低患者蛋白尿、血脂以及肌酐水平，提高患者血清白蛋白水平，有效改善患者的临床症状和体征。两组治疗期间均未出现明显不良反应表明在常规对症支持治疗的基础上给予糖皮质激素联合雷公藤多苷治疗并不会发生不良反应，安全性较高。综上所述，糖皮质激素联合雷公藤多苷治疗IMN 临床疗效显著，可有效改善患者的临床症状，用药安全性较高。