半肩置换治疗老年复杂肱骨近端骨折的疗效分析

杨聪林，陈元标，马绍华，杨帆，王建龙，饶磊

(玉溪市人民医院骨科，云南 玉溪 653100)

肱骨近端骨折在临床中十分常见，据统计占全身骨折的4%～5%[1]，仅次于桡骨远端骨折和髋部骨折，多见于老年骨质疏松症患者，女性发病率明显高于男性[2]。临床上通常将Neer分型中的三、四部分骨折统称为复杂肱骨近端骨折[3]，此类骨折患者通常都合并有骨质疏松，而疏松的骨质无法提供有效的螺钉把持力，这常常使得传统的钢板螺钉内固定技术无法实施。关节置换技术的发展让人们逐渐探索出了一条应用半肩关节置换术来治疗复杂肱骨近端骨折的道路，并取得了不错的疗效[4-5]。为了进一步分析总结半肩置换治疗老年复杂肱骨近端骨折的疗效及手术要点，我们开展了此项研究。本院骨科自2014年1月至2018年4月共收治59岁以上肱骨近端骨折患者38例，其中27例为复杂肱骨近端骨折并采用半肩关节置换术治疗，取得了很好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组27例，男10例，女17例；年龄59～89岁，平均74.4岁；均为新鲜骨折。致伤原因：跌倒致伤15例，交通事故致伤9例，他人打伤3例。骨折按Neer分型[3]，其中4例为三部分骨折，3例为三部分骨折合并肩关节脱位，15例为四部分骨折，5例为四部分骨折合并肩关节脱位。5例合并糖尿病，9例合并高血压，1例合并硬膜外血肿，3例合并桡骨远端骨折和胸腰椎骨折。均为闭合性骨折。伤后6～10 d接受手术治疗。

1.2 术前准备 所有患者术前均摄肩关节正侧位X线片、肩关节CT扫描及三维重建以充分了解骨折类型及移位程度。完善其他相关术前检查，对相关内外科疾病行会诊处理，待病情稳定后行手术治疗。

1.3 手术方法 采用全身麻醉。沙滩椅位，患肩垫高30°～40°，使患肢能充分外展及内外旋。行三角肌、胸大肌前内侧入路，于三角肌与胸大肌肌间隙进入，游离头静脉并牵向内侧保护，钝性分离显露三角肌下间隙，切开关节囊，辨认肱二头肌长头腱及骨折的大小结节。充分显露大小结节及附着的肩袖，分别在大小结节及附着的肩袖上用2号爱惜邦不可吸收线吊线标记。牵开大小结节显露肱骨近端骨折端，取出粉碎的肱骨头及近端骨折碎骨块后测量肱骨头大小。显露远端骨折端髓腔，保持20°～30°的后倾角逐步扩髓后从粉碎的肱骨头上取下松质骨制成小骨块后填入髓腔。安装大小合适的肱骨假体柄和头的试模，检查匹配适合后取出试模，冲洗干净髓腔后充填骨水泥，置入肱骨假体柄并注意保持20°～30°的后倾角，待骨水泥凝固后安装正式肱骨头假体并使之复位，注意恢复合适的肱骨长度。收紧大小结节及附着肩袖上的爱惜邦捆扎线，使之穿过假体柄上的捆扎孔后固定大小结节及肩袖，再次用1号可吸收线加强缝合肩袖，其中有4例采用钛揽固定大小结节后加1号可吸收线加强缝合固定肩袖。最后，把肱骨头剩余的松质骨咬成碎骨后植于大小结节及肱骨干与假体间隙中。检查肩关节的活动度和大小结节及肩袖的稳定性，放置负压引流管后逐层缝合。

1.4 术后处理 术后患肢使用支具固定于肩外展30°位。第1天开始进行肘、腕及手部各关节等长活动，之后逐步进行肩关节钟摆训练及其他系统功能锻炼。我们指导患者严格按三个阶段来进行患肩关节功能锻炼：第1阶段为被动功能锻炼，时间为术后1～6周，以增加肩关节活动范围为主，目的是减少关节囊、韧带及肩袖等软组织的黏连，但要注意防止脱位等情况发生；第2阶段为主动功能锻炼，时间为术后6～12周，此阶段三角肌及肩袖的创伤已基本愈合，大小结节在X线下也已出现愈合迹象，通过主动锻炼以逐渐增加肩关节的肌力和活动范围；第3阶段主要为肩关节力量锻炼和进一步增加其活动范围，时间为术后12～24周，我们鼓励患者尽早使用患肢来完成基本的日常活动，但始终禁止患肢进行剧烈运动，忌投掷等大幅度挥动上臂的行为。术后功能锻炼是一个循序渐进的过程，需定期复查X线片及评估患肩关节功能，还需充分与患者及家属沟通以为每一位患者制定一套积极、完善、长期的康复锻炼计划。

1.5 评价方法 采用Neer评分系统进行评分[3]：总分100分，其中疼痛、功能使用情况、肩关节活动范围及骨折解剖复位分别占35分、30分、25分及10分，优为评分>90分，良为80～89分，可为70～79分，差为<70分。

2 结 果

本组27例患者全部得到随访，随访时间8～36个月，平均随访时间22个月。Neer评分情况：优21例，良4例，可2例，优良率92.6%。术后均无血管及神经损伤情况发生，复查X线均未见假体松动及脱位情况。其中有3例患者出现肩袖肌力不足；1例出现异位骨化；1例肱骨长度未完全恢复，呈半脱位状态，但经过系统康复训练后逐渐恢复正常；5例出现肩关节后伸功能受限。

典型病例为一59岁女性患者，摔伤致“右肩部疼痛伴活动受限3 h余”入院。入院诊断：a)右侧肱骨近端粉碎性骨折伴右肩关节脱位，Neer分型为四部分骨折合并肩关节脱位；b)高血压。在全身麻醉下行右侧半肩关节置换术，术后疗效评价为优。手术前后影像学资料见图1～3。

3 讨 论

老年复杂肱骨近端骨折可选择的治疗方式包括保守治疗、髓内钉固定、钢板螺钉内固定、肩关节置换等。保守治疗主要是那些存在手术禁忌或拒绝手术患者的一种妥协。在应用髓内钉固定治疗老年复杂肱骨近端骨折方面，第3代髓内钉技术可以带来一定的疗效[6]。钢板螺钉治疗中，解剖锁定板因其更强的稳定性、更强的螺钉抗拔性、更大程度的保护断端血运及利于修复肩袖等优点而得到了更多的应用。Reuh及孙淑建等[7-8]都在该项技术应用上取得了成功。而钢板螺钉固定仍然存在复位固定欠佳、断端不愈合、螺钉松动等风险，尤其是那些严重粉碎的复杂肱骨近端骨折，常常无法行内固定或在一期内固定后出现失效，此时半肩置换就是一个不错的选择，半肩关节置换术的适应证[9-10]为：Neer四部分骨折伴或不伴脱位；骨折粉碎严重且伴有骨质疏松的

图1 术前右肩正斜位X线片示右肱骨近端四部分骨折伴脱位

图2 术后右肩正斜位X线片示假体位置满意，右肩关节对应关系良好

图3 术后3个月右肩正斜位X线片示右肩关节对应关系良好，假体位置好

Neer三部分骨折伴或不伴脱位；65岁以上老年人肱骨头压缩性骨折，累及关节面>40%以上；65岁以上老年人肱骨头劈裂性骨折或经内固定不能复位或无法获得良好稳定性的解剖颈骨折。对于年龄小于50岁，骨质条件较好的复杂肱骨近端骨折患者应慎重选择一期半肩置换术。通过合适的假体置入可以为上诉无法恢复肱骨头的患者重建其结构和功能，减轻其病痛，改善其生活质量。

应用半肩关节置换术治疗老年复杂肱骨近端骨折成功与否与诸多因素相关，如患者年龄、术前肩袖及大结节等损伤情况、有无腋神经或臂丛神经等损伤、手术完成的效果、术后康复锻炼的依从性等。假体的准确放置、肱骨长度的恢复、大小结节与假体之间的有效固定是手术成败的关键因素。假体的大小关系到肱骨长度的恢复、肩关节的稳定等方面。肱骨长度恢复欠佳是较常见的情况，可造成术后患肩外展无力等情况，严重影响功能。在假体放置中，其前后倾角至关重要，过于前倾或后倾均可致肩关节脱位和或肩袖功能的丧失[11]。后倾不足是常见的错误，会导致三角肌、肩胛下肌、肩关节囊的损伤，存在前脱位风险。我们的经验，20°～30°的后倾角可以获得满意的疗效。肩关节的功能恢复除了依赖于机械结构的重建，肩袖等软组织的恢复也是至关重要的，大小结节与肱骨和假体之间的有效固定是恢复肩袖旋转功能的关键。

半肩关节置换术治疗老年复杂肱骨近端骨折可以有效恢复患肩关节功能。手术适应证的严格把握、术前评估、术中的谨慎操作以及术后规范的康复锻炼中的每一个环节都将影响着最终的疗效。术中合适的假体选择及放置、肱骨长度的恢复、大小结节的固定是手术成败的关键。