LARS韧带与自体腘绳肌腱重建前交叉韧带的中期疗效比较

李宇，张豪，王立志，郑秋，肖世卓，杨洪彬*

(1.西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川 泸州 646000；2.邻水县人民医院骨科，四川 广安 638509)

膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)断裂后导致膝关节前直向不稳定和前外侧旋转不稳定，继而会造成关节的慢性磨损，使骨关节炎发生的风险增加15%～20%[1-2]。由于关节镜手术的发展，目前关节镜下ACL重建能够取得很好的临床疗效，能够较好较快的恢复到伤前的活动能力[3-4]。然而，移植物类型的选择仍然具有争议。本研究通过对关节镜下行韧带先进加强系统(ligament advanced reinforcement system，LARS)人工韧带或自体腘绳肌腱重建前交叉韧带患者的临床及随访资料进行回顾性分析，比较两者的中期临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2014年1月至2017年1月我科收治的前交叉韧带患者60例，采用关节镜下LARS人工韧带重建前交叉韧带和关节镜下自体腘绳肌腱重建前交叉韧带两种方法治疗。行关节镜下LARS人工韧带重建前交叉韧带患者25例(人工韧带组)，其中男14例，女11例；年龄16～53岁，平均为(32.04±11.82)岁；左膝9例，右膝16例；BMI为18.8～26.5 kg/m2，平均(23.44±2.03)kg/m2。受伤原因为运动损伤18例，事故损伤7例。受伤至手术时间1～12周，平均(6.52±3.58)周。行关节镜下自体腘绳肌腱重建前交叉韧带患者35例(自体肌腱组)，男20例，女15例；年龄18～58岁，平均(34.80±12.00)岁；其中左膝12例，右膝23例；BMI为19.5 ～26.8 kg/m2，平均(23.41±1.98)kg/m2。受伤原因：运动损伤24例，事故损伤11例。受伤至手术时间1～12周，平均(7.17±3.43)周。所有患者均签署手术知情同意书以及相关研究知情同意书。患者基本资料见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：MRI及关节镜检查确诊为前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤，行LARS人工韧带或自体腘绳肌腱关节镜下重建前交叉韧带术，软骨损伤或半月板损伤同期修整；年龄不限。排除标准：膝关节除ACL以外其余韧带同时行修复重建术；同时行半月板缝合术或关节软骨移植术；高度轴移；膝关节周围骨折；血管神经损伤；ACL翻修术；既往同侧膝关节手术史；对侧膝关节创伤史；术前膝关节骨关节炎K-L分级≥Ⅲ级；软骨损伤>Ⅱ度(Outerbridge分型)。

1.3 术前准备 完善术前常规检查及专科查体，拍摄膝关节MRI、X线片及下肢血管超声检查，以明确膝关节前交叉韧带损伤及评估是否伴有半月板损伤、骨折、血管神经损伤及其余韧带损伤。

1.4 手术方法 两组患者均在持续硬膜外麻醉、上气囊止血带后施行手术，均采用标准前外侧和前内侧入路先行关节镜下关节腔探查。术中用刨削刀清理增生滑膜及清除关节腔积血，探查ACL是否断裂以及是否伴有半月板和关节软骨的损伤。术中均明确前交叉韧带断裂，对于伴有半月板损伤的患者则行半月板修整或部分切除。对髁间窝予以清理，尽量保留前交叉韧带胫骨和股骨附着点的残端组织，以作为重建的参考。股骨隧道内口位于股骨外侧髁的内侧面，距离股骨后壁1.5～2.0 mm，以防止后壁爆裂，参照前交叉韧带残端附着点，一般定点于左膝13～14点钟位置，右膝10～11点钟位置。胫骨隧道外口定位点位于胫骨结节内侧2 cm，内口定位点位于胫骨内侧嵴、外侧半月板内侧缘略前方。

人工韧带组：维持膝关节于屈曲90°位，置入胫骨定位器，在先前胫骨内外口定位点处用导针钻孔，镜下于胫骨髁间隆起前方内侧ACL起点附着处钻出，然后进入髁间窝，在股骨外侧髁内侧面ACL止点附着处钻入，再于股骨外侧髁穿出外侧皮肤。最后用空心钻通过导针钻孔建立胫骨及股骨隧道，将人工韧带通过胫骨隧道穿入关节腔，再拉入股骨隧道，在关节镜直视下调整好关节腔内游离纤维的长度。用挤压螺钉先固定好股骨端，拉紧韧带胫骨端，反复屈伸膝关节，调整植入韧带的张力，再在膝关节屈曲30°位时用挤压螺钉固定胫骨端。在建立骨隧道时，若导针不能一次定位从股骨外侧髁穿出，可先用空心钻通过导针钻孔建立胫骨隧道，再用导针定位股骨隧道位置，用空心钻通过导针建立股骨隧道。

自体肌腱组：作一以胫骨结节内侧3 cm、远端2 cm为中心的长约4 cm的纵行切口，经皮下分离显露鹅足止点，找到半腱肌及股薄肌肌腱，分离其周围组织，于其止点处切断，用取腱器取出肌腱，操作中应注意保护隐神经和隐静脉，修剪清理后编织缝合，折叠成4股，予以湿纱布包裹备用。对于骨隧道的建立，胫骨端同人工韧带组。股骨端建立隧道时应在极度屈膝状态下，导针于定位点钻入，再用空心钻建立隧道，并预留翻袢空间。将肌腱拉入隧道后，先用合适长度的Endobutton带袢钢板固定股骨端，拉紧韧带的胫骨端，反复屈伸膝关节，调整植入韧带的张力后在屈膝30°拉紧韧带，用挤压螺钉固定韧带胫骨端。

1.5 术后处理 两组术后当天即进行踝泵功能锻炼、股四头肌等长收缩锻炼及活动髌骨；两组术后均佩戴可调节膝关节支具。人工韧带组术后第2天支具固定于伸直位辅助下拄拐非负重行走，术后1周膝关节屈曲达到90°。术后2～4周膝关节屈曲达最大角度，在支具辅助下部分负重。4周后可弃拐进行室内工作。4～8周恢复日常活动，增加膝关节力量及活动度训练。3个月后开始慢跑及快走，4～6个月后逐渐开始进行一般的对抗性竞技运动。自体肌腱组术后第2天支具固定于伸直位辅助下拄拐非负重行走，术后2～4周膝关节逐渐屈曲达到90°，在支具辅助下部分负重。4～8周后可视情况弃拐，完全负重行走。8周后可逐渐恢复日常活动，适当增加膝关节力量及活动度训练。3个月后取下支具开始逐渐进行慢跑及平衡训练等，6个月后逐渐开始进行平地骑自行车锻炼，9个月后开始进行一般的对抗性竞技运动。

1.6 评价指标及方法 所有患者术前及术后膝关节的症状及功能评价，记录术后重返运动的时间。采用Lysholm评分、Tegner运动评分及国际膝关节评分委员会(international knee documentation committee，IKDC)评分评价术后随访的临床疗效。采用ADT试验、Lachman试验评价膝关节稳定性。

2 结 果

两组患者术后均获得24～54个月随访，平均36个月。两组患者术后随访均无明显膝关节肿胀及疼痛，未出现血管、神经损伤及感染等并发症。人工韧带组患者中，有2例膝关节屈曲角度较对侧差10°，其余患者膝关节屈伸活动均正常；自体肌腱组患者中，有3例屈曲角度较对侧差10°，其余患者膝关节屈伸活动均正常。两组组内末次随访与术前比较，Lysholm、Tegner、IKDC评分升高(P<0.05)，差异均有统计学意义；术前两组间Lysholm、Tegner、IKDC评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后末次随访人工韧带组与自体肌腱组Lysholm、Tegner、IKDC评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2～4)。术后两组ADT试验、Lachman试验评价比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表5)。人工韧带组术后重返运动时间明显早于自体肌腱组，差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例一为18岁女性患者，摔伤致右膝关节疼痛伴活动受限2周入院。入院后结合患者膝关节MRI、X线片及查体诊断为右膝前交叉韧带损伤。在持续硬膜外麻醉下行关节镜下右膝关节腔探查清理+LARS人工韧带重建前交叉韧带术，术后疗效满意。手术前后影像学资料见图1。典型病例二为26岁男性患者，摔伤致右膝关节疼痛伴活动受限3周入院。入院后结合患者膝关节MRI、X线片及查体诊断为右膝前交叉韧带损伤。在持续硬膜外麻醉下行关节镜下右膝关节腔探查清理+取自体腘绳肌腱重建前交叉韧带术，术后疗效满意。手术前后影像学资料见图2。

表2 两组Lysholm评分结果比较分)

表3 两组Tegner评分结果比较分)

表4 两组IKDC评分结果比较分)

表5 两组ADT试验和Lachman试验结果比较(例)

a 术前MRI b 术后MRI c 术后X线片

图1 LARS韧带重建ACL

a 术前MRI b 术后MRI c 术后X线片

图2 自体腘绳肌腱重建ACL

3 讨 论

ACL断裂是常见的膝关节运动损伤，关节镜下ACL重建已被广泛用于ACL断裂患者。临床上常用自体腘绳肌腱移植重建ACL，自体腘绳肌腱因其形态学、生物力学及组织学方面的优势，而且取材方便、无排异反应、操作简单，最常作为ACL重建的移植物来源[5-7]。但是可能出现隐神经损伤、大腿内侧取腱部位疼痛、屈膝力量减弱等[8]。LARS人工韧带近年来也广泛应用于临床，LARS人工韧带的组织材料、设计方法和生物力学原理设计独特，具有很好的组织相容性，能够刺激或支持胶原组织的长入，在强度上能对抗膝关节活动产生的应力[9]。应用LARS人工韧带重建ACL，手术更简单，缩短手术时间，具有很好的初始强度及稳定性[10]，避免了供区并发症，术后康复较快，能较早重返运动，特别是对于多发韧带损伤患者及需要尽快恢复体育活动的年轻患者比较合适。但是由于人工韧带费用高，存在排异反应、疲劳反应、骨道扩大以及长期疗效还不确定，使其临床使用受到限制[8]。

LARS人工韧带与自体腘绳肌腱作为移植物重建ACL的疗效比较尚存在争议，Krupa等[10]认为LARS人工韧带重建ACL早期即可恢复膝关节各方向稳定性，取得良好疗效。Bianchi等[11]研究表明，使用LARS人工韧带与自体腘绳肌腱重建ACL均能显著改善膝关节功能，长期疗效满意，但LARS人工韧带组膝关节稳定性高于自体腘绳肌腱组。Chen等[12]通过前瞻性研究表明，经过10年的长期随访，两种移植物重建ACL都显示出令人满意的结果，但是LARS人工韧带能够更早的恢复膝关节功能及缓解症状。本研究结果与Chen等人的研究结果相似。本研究通过对行自体腘绳肌腱和LARS人工韧带作为移植物重建ACL患者进行中期随访，随访结果表明两组患者的总体临床疗效均良好，术后膝关节功能恢复良好，疼痛明显缓解，能较好的重返术前的运动，但是人工韧带组术后重返运动时间明显早于自体肌腱组。

在行ACL重建手术时，对ACL进行解剖重建是术后获得满意效果的前提条件，通过解剖重建恢复ACL等长、止点位置和走行达到功能重建的目的，术后既能较好的恢复膝关节前后稳定性，还能有效纠正旋转不稳定性[13-14]。胫骨平台后倾角也影响ACL重建后的疗效，Webb等[15]进行长期的随访研究，发现胫骨平台后倾角的增加与重建术后ACL进一步损伤风险的增加有显著的相关性。Dejour等[16]对行二次ACL重建同时结合胫骨截骨术来改变胫骨平台后倾角的患者进行了回顾性研究，认为减小胫骨平台后倾角能够避免重建的ACL疲劳破坏，能降低重建失败的风险。另外，术后康复训练也是ACL重建术后获得满意疗效的重要部分。影响ACL重建术后患者康复的因素很多，在韧带重建术后安全范围内，积极的康复计划通常会获得更好的临床疗效[17-19]。本组研究中两组患者根据手术不同制定不同的康复计划，人工韧带组4～6个月后即可恢复一般的对抗性竞技运动，自体肌腱组则在9个月后恢复一般的对抗性竞技运动。LARS韧带重建ACL术后能较早的重返运动可能与更积极、安全的康复计划的有关。

关节镜下LARS人工韧带与自体腘绳肌腱重建前交叉韧带中期疗效相当，均可恢复膝关节功能与稳定性，二者均是重建ACL较好的移植物。使用LARS人工韧带重建的患者能够早期重返运动，但由于随访病例数不够多，只是单纯的回顾性研究，设计缺乏前瞻性，需要进一步加大随访病例数，多中心合作，并进行长期随访研究，以便对两种移植物重建ACL进行更完整的比较研究。