不同剂量右美托米啶在糖尿病湿性坏疽清除术中对循环系统以及患者睡眠状态的影响

孙煜

(北京丰台南苑医院麻醉科，北京，100076)

糖尿病足坏疽为糖尿病足中严重的类型，是下肢血管病变之一，常合并自主神经功能损伤，与周围神经病变及感染共同作用，导致坏疽。由于湿性坏疽常伴有重度感染、中毒症状等，为非创伤性截肢最重要原因。目前临床上多以负压封闭引流治疗糖尿病足坏疽，但在手术期间，受到手术、创伤等因素影响，易造成自主神经功能紊乱，从而诱发心力衰竭、心肌梗死等疾病[1]。因而，为维持患者围术期机体循环功能，本研究对此展开调查，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月至2018年2月北京丰台南苑医院接受湿性坏疽清除术治疗的糖尿病患者73例作为研究对象，按照右美托米啶应用剂量的不同分为低剂量组(n=35)和高剂量组(n=38)。高剂量组中男19例，女19例，年龄37～58岁，平均年龄(41.88±2.67)岁；低剂量组中男15例，女20例，年龄32～59岁，平均年龄(43.64±2.51)岁。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 1)足部脓水淋漓，足底、足背等处异常红肿，腐臭难闻，常合并恶寒高热，确诊为糖尿病湿性坏疽；2)签署知情同意书；3)确诊糖尿病病史超过3年[2]。

1.3 排除标准 1)排除年龄超过60岁者；2)合并中枢神经系统疾病；3)术前有β受体阻断药物用药史者。

1.4 治疗方法 术前为入选者建立上肢静脉通道2条，使用静脉泵注射右美托米啶(江苏恒瑞医药有限公司，国药准字H20130093)，以1 μg/kg的速度给药，低剂量组剂量为0.5 μg/(kg·h)，高剂量组剂量为1.0 μg/(kg·h)维持，待术毕修复创面时停药。

1.5 观察指标 用动态心电图(飞利浦电子公司生产，型号HC860322)监测2组术前和术后1 d的循环系统指标，包括：每5 min正常R-R间期平均值的标准差(Standard Deviation of Average Normal Number of Intervals，SDANN)、总体标准差(Standard Diviation of NN Intervals，SDNN)以及正常相邻R-R间期差值均方根(Root Mean Square of the Successive Normal Sinus R-R Intcrval Diffcrcncc，RMSSD)。采用匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)进行睡眠质量测评，PSQI总分范围0～21分，0分指睡眠质量好，21分指睡眠质量差，得分越高，表示睡眠质量越差。

2 结果

2.1 2组患者各项指标比较 术后，高剂量组SDANN为(88.98±7.05)ms，RMSSD为(39.84±5.15)ms，SDNN为(95.27±5.68)ms，低剂量组为SDANN(93.85±5.59)ms，RMSSD为(44.71±3.06)ms，SDNN为(106.27±5.42)ms，各组治疗后与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；低剂量组和高剂量组各项指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者各项指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.2 2组患者短期睡眠质量比较 比较2组患者短期睡眠状况发现高剂量组(5.23±1.64)分对比低剂量组(5.34±1.81)分，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组患者短期睡眠质量比较分)

3 讨论

伴随人口老龄化及生活方式变化，2型糖尿病发生比率明显上涨，是世界最主要的公共卫生问题之一。有流行病学对于中国糖尿病展开调查证实[3-6]，如果按照糖化血红蛋白≥6.5%当做糖尿病的诊断标准，中国成年人中糖尿病的比率大约是11.6%左右，占世界之首。由于糖尿病发病10年以上极易产生糖尿病神经病变等多种并发症，致残率高，损害极大，为当前最主要的非创伤截肢原因。而心血管自主神经病变亦为2型糖尿病神经病变的主要症状，尽管对其发病机制尚不明确，但其对心功能的损伤和对循环系统的影响已得到临床证实。SDANN、SDNN、RMSSD均为心率变异性指标，具有衡量心血管自主神经功能的作用，能够反映心脏窦房结自律性和逐次心搏间期的差异，其中SDANN代表的是交感神经张力，SDNN代表的是自主神经功能的变化，RMSSD代表的是反映迷走神经张力，三者结合，能反映心脏交感、迷走神经均衡性[7-9]。

右美托咪定是一种无菌的无热原溶液，药物主要成分是盐酸右美托咪定，是一种高选择、高特异性的药物，在局部麻醉中常作为辅助药出现[9-12]。有产生镇静、镇痛、交感神经和麻醉剂保留作用，一般用于重症监护室治疗期间初始插管和机械通气患者情绪波动影响。右旋美托咪定是一种高效、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，与α2肾上腺素能受体结合的亲和力是可乐定的7～8倍，且其内在活性强于可乐定，具有剂量依赖性的镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感活性和独特的“可唤醒”效应。它主要通过作用于神经中枢的蓝斑核，激动突触前膜α2肾上腺素能受体，通过抑制去甲肾上腺素的释放，终止疼痛信号的传导，激动突触后膜受体，抑制交感神经活性。其特点包括：1)半衰期短，其静脉注射快速分布半衰期约为6 min，消除半衰期约为2 h，镇静水平易于调节，能迅速调整到预期的Ramsay评分；2)可以通过激活蓝斑核α2受体使患者处于一种类似于正常睡眠的“可唤醒”的镇静状态，患者被有效镇静，同时又可被唤醒，而一旦唤醒的刺激撤除，又可很快回到被镇静状态，且无呼吸抑制作用；与其他镇静药物比较，右旋美托咪定有潜在的镇痛作用，该药是目前唯一兼备良好的镇痛和镇静的药物[5]。右旋美托咪定可以通过激动α2C受体亚型起到与阿片类药物协同镇痛的效应，明显减少后者的用量，减轻后者引发的呼吸抑制，同时还具有稳定血流动力学、抑制应激反应、减少麻醉药及阿片类药物用量和抗寒颤等作用。有研究表明，右旋美托咪定可明显逆转炎性反应性痛觉过敏，并能减轻疼痛引起的不愉快情感[10-12]。本研究通过分析右美托米啶应用在糖尿病足坏疽手术中的麻醉效果，结果发现，低剂量组与高剂量组具有较为相似的SDANN、SDNN、RMSSD，且与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示2种药物剂量右美托米啶应用于糖尿病湿性坏疽清除术中具有较为相似的麻醉结果，其对心血管循环系统的保护作用较为一致。右美托米啶为肾上腺素受体激动剂，具有高特异性，且具有镇静、抗焦虑等作用，在降低心血管自主神经功能干扰、维持良好的血流动力学方面已取得良好效果。本研究证实了右美托米啶稳定循环系统的效果，同时，从节省药物成本和减轻药物不良反应的角度考虑，建议临床上使用低剂量右美托米啶。