农村居民糖尿病可避免住院研究

李飞成，简伟研，孙美平

可避免住院又称可预防住院（preventable hospitalizations）、门诊照护敏感疾病（ambulatory care sensitive conditions，ACSCs）住院、不合理入院，是指某些疾病可通过及时、有效的门诊服务来预防疾病及其并发症的发生以降低潜在的住院需求［1］。可避免住院的病例是那些本来可以通过初级卫生保健服务解决却使用了二、三级卫生保健服务的病例。可避免住院多意味着医疗资源的利用效率不高，也提示初级卫生保健的功能未能充分发挥［2］。糖尿病住院病例（未发生严重并发症）被美国、英国、德国、加拿大、澳大利亚等国纳入可避免住院的范畴［3］。事实上，糖尿病患者如若能够得到良好的管理，血糖得到有效控制，延缓并发症的发生，那么，需要住院治疗的概率是很低的［4］。本文通过分析东部某地区农村居民糖尿病可避免住院的相关情况，为降低可避免住院的发生、减少可避免住院发生的费用、改善卫生系统的效率提供证据参考，并据此为卫生行政部门提供相关的政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源 数据来源于东部某地区2008—2013年9个区（县）新型农村合作医疗（新农合）事务管理中心主管的新农合患者住院服务报销数据库。2008—2013年，这9个区（县）共计发生新农合住院病例1 105 670例。本研究获得了12.38%的随机样本进行研究，样本为136 887例住院病例。数据信息包括患者ID、疾病诊断、性别、年龄、住院费用、补偿费用及就医机构等。从样本库的病例中，以国际疾病分类（ICD）-10编码E10.0～10.9、E11.0～11.9、E13.0～13.9、E14.0～14.9为条目，共抽取到糖尿病住院病例17 015例。

本研究参考《糖尿病住院指南》和《糖尿病分级诊疗服务技术方案》［5］为代表的诊断性标准和国际上普遍使用的以适宜评价技术（appropriateness evaluation protocol，AEP）［6］为代表的非诊断性标准，同时通过专家访谈的方法，制定出适合我国当下医疗卫生背景的糖尿病可避免住院的纳入排除标准，依据纳入排除标准共筛选出糖尿病可避免住院病例13 052例。纳入标准：年龄≥15岁的住院患者。排除标准：（1）孕产妇；（2）血糖控制不佳；（3）糖尿病急性并发症：糖尿病酮症、疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒；（4）糖尿病慢性并发症：视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变；（5）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者：急性心脑血管病、糖尿病肾病导致的肾功能不全、糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降、糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状、糖尿病足。

1.2 数据分析 计算该地区2008—2013年糖尿病可避免住院的历年频数、占总抽样病例占比及年增长率、年龄分布、性别分布、住院机构等级分布、次均费用、不同等级住院机构的次均费用、样本中糖尿病可避免住院总费用与样本总费用占比、总体中糖尿病可避免住院总费用占新农合总支出的占比等。

可比价格指计算各种总量指标所采用的扣除了价格变动因素的价格，可进行不同时期总量指标的对比。本文涉及的相关费用均按照可比价格进行计算，公式如下：某年份可比价格=某年份价格×（1+当年的通货膨胀率）。由于本研究的样本量是全体的12.38%，因此在计算全体总费用时要根据样本的总费用进行回推，回推的公式如下：全体总费用=样本总费用/12.38%。

2 结果

2.1 研究对象基本情况 本研究共纳入136 887例病例，年龄为15～112岁，平均（61.5±12.5）岁。其中，41～60岁者占40.66%，61～80岁者占49.83%，女性患者和男性患者的占比分别为65.23%和34.77%，住院机构为一、二、三级医院的占比分别为16.34%、68.64%和15.12%。全部糖尿病病例为17 015例，其中，41～60岁者占50.96%，61～80岁者占39.69%；女性患者和男性患者的占比分别为66.08%和33.92%；住院机构为一、二、三级医院的占比分别为9.16%、68.85%和21.99%。全部糖尿病可避免住院病例为13 052例，其中，41～60岁者占50.55%，61～80岁者占39.96%。女性患者和男性患者的占比分别为66.69%和33.31%，住院机构为一、二、三级医院的占比分别为9.19%、68.83%、21.97%（见表1）。

2.2 糖尿病可避免住院量的年份分布 2008—2011年糖尿病可避免住院数量从1 515例上升到了2 823例，2012年下降到2 092例，2013年上升为2 114例。2008—2013年，糖尿病可避免住院量占总抽样病例的占比整体呈现下降的趋势。其中，2008—2009年 为 11.15%（3 423/30 678），2010—2011年为 10.35%（5 423/52 364），2012—2013年 为7.80%（4 206/53 845，见表2）。2008—2013年，糖尿病可避免住院病例主要发生在二级医院，占比为68.83%（11 776/15 994）。2008年发生在一级医院的占比为21.65%，2010年上升至25.61%，2013年下降至17.58%；2008—2010年发生在二级医院的占比从67.25%下降至54.90%，2010—2012年从54.90%上升至68.71%，2013年下降至63.56%；2008—2011年发生在三级医院的占比从11.10%上升至20.19%，2012年下降至16.41%，2013年上升至18.86%（见表3）。

表1 研究对象基本情况Table 1 Basic situation of the participants

2.3 糖尿病可避免住院费用 2008—2010年，糖尿病可避免住院的次均费用从6 177.24元/例上升到6 842.87元/例，2012年下降到6 560.78元/例，2013年上升至6 593.70元/例。一级医院糖尿病可避免住院费用2008—2010年从2 063.23元/例上升到2 812.28元/例，2011年下降到2 735.84元/例，2013年上升到4 188.61元/例。二级医院糖尿病可避免住院费用2008—2010年从5 975.96元/例上升到6 739.19元/例，2011年下降到6 268.16元/例，2013年上升到6 568.76元/例。三级医院糖尿病可避免住院费用2008—2009年从10 244.92元/例上升到10 422.56元/例，2013年下降到7 431.40元/例（见表4）。2008—2013年样本全部病例总费用从9 674.68万元升高到29 478.02万元，糖尿病可避免住院总费用2008—2011年从883.71万元升高到1 886.05万元，2013年下降到1 393.91万元。糖尿病可避免住院费用占比2008—2013年从9.1%下降至4.73%（见表5）。

3 讨论

3.1 主要发现 可避免住院普遍存在，主要发生在二、三级医院。从总体上看，东部某地区2008—2013年，新农合住院病例中糖尿病可避免住院占总住院的占比达到了9.53%，糖尿病可避免住院占糖尿病总住院的占比达到76.71%，糖尿病可避免住院的住院量、次均费用及总费用整体都呈现先增长后下降的趋势。糖尿病可避免住院在一、二、三级医疗机构的占比分别为9.19%、68.83%、21.97%，二级和三级所占的占比超过了90%，呈现严重的倒置现象。2008—2013年，可避免住院发生在三级医院的占比从11.10%上升至18.86%。此外，糖尿病可避免住院在二、三级医院的次均费用较一级医院高。我国2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施［7］。本研究结果显示，76.71%的糖尿病患者本可以在初级卫生机构的门诊中得到有效治疗，但是却发生了住院的行为，而且高于90%是在费用较高的二、三级医院。

3.2 国内外研究结果比较 各国已有的研究结果显示，澳大利亚和加拿大可避免住院占比分别为24%和29%；美国不同的科室下可避免住院占比为10%～70%［8］。2007年英国发布了《成年人流动性急救服务指南》，该指南列举了49种能在10%～90%的病例中可避免住院的病例［9］。德国2012年住院登记病例中20%是可避免住院的［10］。朱硕［11］对湖北省3个县市的新农合医疗不合理入院的特征和影响因素进行研究，结果显示，县乡两级的不合理住院占比分别为9.4%和12.7%。姜诚鑫等［12］对我国糖尿病可避免住院的现状研究结果显示，我国糖尿病可避免住院占比为4.5%。通过对比发现，不同国家和地区因医疗水平、收住院标准和监管的差别，可避免住院的占比和糖尿病可避免住院的占比都呈现较大范围的差异。

3.3 政策建议 糖尿病可避免住院的发生原因，既有患者不合理的就医行为，又有医院不合理的收住院行为，是双方共同作用的结果。这种现象发生的主要原因是卫生系统缺乏有效的解决方案、监管措施及监管行为，导致不同层级的医疗机构间缺乏联动，无法形成有效的分工协作体系，卫生系统的运营效率处于较低水平。未来应从以下三方面进行优化：（1）提高初级卫生保健的质量，增强患者对基层医疗机构的信任。初级卫生保健是卫生服务体系的基石，承担着疾病预防、诊断、管理和医疗协调等任务，是衡量卫生服务体系效率的重要指标。初级卫生保健具有可及性、全面性、协调性、责任性和持续性5个特征［13］，具备以上特征的医疗体系，可有效降低可避免住院的发生［14］。未来，我国需继续加强初级卫生保健质量的建设，强化基层医疗机构的服务能力，不断提高患者对基层医疗机构的信任水平，让其成为患者进入医疗体系的入口。（2）优化医保报销机制，引导患者合理就医。一方面，针对不同层级的医疗机构设置不同的医保报销机制，提高患者在基层就诊的报销占比；另一方面，通过宣传和讲座的方式培养患者合理就医的观念。引导患者养成在基层首诊和治疗的习惯，降低可避免住院发生在二、三级医院的费用。（3）制定我国的可避免住院指南，监督各级医疗机构的收住院行为。基于我国当下的医疗卫生背景，参考发达国家的已有标准，制定出一套合理的可避免住院指南，明确收住院的规范。然后，将指南在各级医疗机构间进行推广和实施，以监督各级医疗机构收住院行为的合理性，评价我国卫生系统的效率。

表2 糖尿病可避免住院量的年份分布Table 2 Annual distribution of avoidable hospitalizations for diabetes in a region of eastern China from 2008 to 2013

表3 2008—2013年糖尿病可避免住院的住院机构分布〔n（%）〕Table 3 Distribution of avoidable hospitalizations for diabetes in different levels of medical institutions in a region of eastern China from 2008 to 2013

表4 2008—2013年不同等级住院机构的次均费用（元/例）Table 4 The average cost of per avoidable hospitalization for diabetes in different levels of medical institutions in a region of eastern China from 2008 to 2013

表5 2008—2013年糖尿病可避免住院总费用及占全部病例总费用的比例Table 5 Annual total avoidable hospitalizations cost for diabetes and its ratio to annual total hospitalizations cost in a region of eastern China from 2008 to 2013

较高的可避免住院水平，一方面说明了初级卫生保健的利用效率不高，另一方面也提示着资源的大量浪费。未来，政府部门在强化初级卫生保健机构建设的同时，还要引导患者合理就医、监督医院收住院行为、提高不同层级医疗机构间的协作效率。从而，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，缓解初级卫生保健机构床位空置和二、三级医院床位紧张的问题，降低患者的就医成本，减少国家的医保支出，从而实现政府、医院、患者“三赢”的局面。

作者贡献：李飞成、简伟研进行文章的构思和设计，文章的可行性分析，负责文章的质量控制和审校，对文章整体负责，监督管理；李飞成、孙美平进行文献收集、数据整理、数据统计分析；李飞成负责文章撰写和修订。

本文无利益冲突。