中老年慢性病人群卫生服务未利用状况及公平性研究

李安琪，陈鸣声，王中华

近年来我国的期望寿命增加，寿命的延长影响着整个社会的人口结构，也是导致人口老龄化的关键驱动因素之一［1］。2013年WHO的统计数据显示，我国≥60岁的人口数占总人口数的14%，且该比例仍在上升［1］。人口老龄化问题紧接着会带来一系列健康问题。2013年我国60岁以上老年人的医疗卫生资源消耗是全部患病人口的3.2倍［2］。老年人面临的许多健康问题都与慢性病有关，慢性病病程长且病情迁延不愈，多种慢性病共存导致老年慢性病人群的医疗费用高于普通患者，不仅给个人和家庭造成沉重的经济负担，也给医疗保障体系带来巨大压力。至2017年，居民中因慢性病死亡的人数已经占到全国死亡人数的86.6%，造成的疾病负担已达总疾病负担的70%以上［3］。针对上述问题，国内外许多学者开展了卫生服务利用相关研究。21世纪以来，我国针对中老年慢性病人群的健康问题也制定了一系列战略措施，但人民日益增长的医疗保健需求与相对有限的卫生资源之间的矛盾，使得不同人群之间的卫生服务利用率存在不平等。部分低收入中老年慢性病人群拒绝就医，有卫生服务“需要”却“未利用”。卫生服务未利用是指患有疾病，且经医生判断需要接受诊疗住院等卫生服务，却因某种原因未去利用门诊、住院、体检等服务。卫生服务未利用是衡量一个地区或整个国家卫生绩效的重要指标，我国卫生服务未利用现象较为普遍［4］，但相关研究却较少。本文旨在探讨我国中老年人群卫生服务未利用状况及影响因素，分析卫生服务未利用在中老年慢性病人群中是否存在不平等现象，从而为相关政策制定提供依据。

本文要点与建议：

（1）社会经济水平不断上升，随之而来的是人们生活和行为方式的变化，多油、多盐、多脂的饮食大大加重中老年人的身体代谢负担。中老年人应改善不良生活习惯，健康饮食；政府、社会、个人共同发力，做好“三级预防”，形成有效的慢性病防治体系，才能降低慢性病发病率。（2）在医疗保险覆盖范围不断扩大的今天，尤其在农村地区，政府更要注重加强医疗保险宣传力度；以强基层为重点完善分级诊疗服务体系，鼓励居民基层就诊。（3）社会经济因素是影响中老年人群卫生服务未利用的重要因素，因此要注重医疗卫生资金筹集及流向、资源优化配置，提高卫生服务的可及性；针对中老年慢性病人群应加大保障力度，对弱势群体实行差异化补偿，提高医疗保险资金的利用率，保证卫生服务利用的公平、有效，从而实现健康公平的目标。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究数据源于2013年中国健康与养老追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Survey，CHARLS），该调查于2013年1月展开，2015年向社会公开调查数据。CHARLS旨在收集具有代表性的、质量较高的微观数据，这些数据可反映我国中老年（≥45岁）个人和家庭状况，借此分析我国人口老龄化问题。自2011年开始，CHARLS在全国的各级单位展开调查，调查样本覆盖了全国近2万人口，每2年对同批样本进行1次追踪调查［5］。CHARLS问卷内容全面，人口学特征信息、医疗服务利用和保险情况、家庭经济状况、社区基本情况等均包含其中。本研究以所有年龄≥45岁，相关变量信息完整的个体为研究对象，共4 509例。

1.2 资料收集 于2018年2月开展资料收集。（1）以卫生服务未利用为因变量，主要体现在门诊服务未利用、住院服务未利用、常规体检服务未利用3个方面。（2）自变量的选择从3个方面入手：先决变量（predisposing factor）、支持变量（enabling factor）及必要变量（need factor）。选择理论源于Andersen的卫生服务利用行为模型，该模型最早于1968年由Anderson提出，后用于分析影响个人医疗服务使用的因素。该模型认为，影响医疗服务利用的因素主要包括先决变量、支持变量、必要变量。先决变量包括性别、年龄、婚姻状况、教育程度等；支持变量包括有无医疗保险、收入水平、距医疗机构距离等卫生服务可及性因素；必要变量包括自报健康状况、是否患慢性病等（见表1）［6］。

1.3 统计学方法 采用Excel 2013、SPSS 22.0、Stata 12.0软件处理并分析数据。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；中老年人群卫生服务未利用的影响因素采用多因素Logistic回归分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。采用集中指数（CI）评价卫生服务未利用的公平性。CI=2/μ·COV（h，r），其中，r为家庭人均收入排序，h为是否发生卫生服务未利用，μ为卫生服务未利用的均值。CI的取值范围为-1～1。CI＞0表示卫生服务未利用的分布倾向于高收入人群，且向之倾斜程度随绝对值的增加而增加；CI＜0表示卫生服务未利用的分布倾向于低收入人群，绝对值规律同理；CI=0表示卫生服务未利用比较公平，即各收入分组卫生服务未利用情况相近［7］。

2 结果

2.1 中老年人的基本情况 4 509例中老年人中，患慢性病3 274例（72.61%），未患慢性病1 235例（27.39%）。不同性别、年龄、就业/退休状态、社会医疗保险、收入水平、转移性收入、自报健康状况、抑郁状况、BMI、ADL中老年人的慢性病患病率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表1 因变量和自变量的定义Table 1 Description of dependent and independent variables

2.2 中老年人的卫生服务未利用情况 4 509例中老年人的门诊服务未利用、住院服务未利用、体检服务未利用发生率分别为17.85%（805/4 509）、4.30%（194/4 509）、63.43%（2 860/4 509）。患慢性病者的门诊服务未利用、住院服务未利用发生率高于无慢性病者，体检服务未利用发生率低于无慢性病者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 中老年人卫生服务未利用的影响因素分析 以卫生服务未利用为因变量（赋值：否=0、是=1），以表1中的先决因素、支持因素及必要因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄、就业/退休状态、收入水平、居住地区、自报健康状况、患慢性病情况、抑郁状况、ADL是中老年人门诊服务未利用的影响因素（P＜0.05）；就业/退休状态、自报健康状况、BMI是中老年人住院服务未利用的影响因素（P＜0.05）；年龄、教育程度、家庭人口数、社会医疗保险、收入水平、居住地区、患慢性病情况、吸烟情况是中老年人体检服务未利用的影响因素（P＜0.05，见表4）。

表3 是否患慢性病中老年人的卫生服务未利用情况比较〔n（%）〕Table 3 Health services unutilization status in middle-aged and elderly people by prevalence of chronic disease

2.4 患慢性病和未患慢性病中老年人群的卫生服务未利用公平性分析 经济水平不等的中老年慢性病人群，门诊服务未利用集中在高收入人群（CI=0.022）；住院和体检服务未利用集中在低收入人群（CI值分别为-0.060、-0.048，见表5）。

3 讨论

老龄人口基数大、老龄化发展迅速是我国人口老龄化的特点，中老年人对医疗卫生服务的需求高于其他人群，且表现出多样性、复杂性及专业性的特点。应对这一现状，国内很多学者开展了中老年人卫生服务利用现状研究。但我国中老年人的卫生服务需求和卫生服务利用不相适应，加之我国慢性病趋势不容乐观，导致中老年慢性病人群卫生服务未利用情况较为普遍，但相关研究却并不多。因此，本研究利用CHARLS 2013数据，分析了中老年人群卫生服务未利用的影响因素及公平性。针对研究结果，结合我国现状，提出建议如下。

表4 中老年人卫生服务未利用影响因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Logistic regression estimation of the factors affecting nonuse of outpatient services in middle-aged and elderly people

3.1 改善生活习惯、提高健康意识，有效降低中老年人的慢性病发病率 本研究中，城镇、农村中老年人的慢性病患病率分别为73.56%、72.13%，BMI和流调中心用抑郁量表（CESD）评分较高者的慢性病患病率较高，提示生活方式（饮食不健康、作息不规律、运动量不足）和情感精神方面的问题是影响慢性病患病的重要因素。社会经济水平不断上升，随之而来的是人们生活和行为方式的变化，多油、多盐、多脂的饮食大大加重了中老年人的身体代谢负担。另外，本研究中，吸烟和不吸烟人群的慢性病患病率分别为72.66%和72.64%，二者无统计学差异。但吸烟可增加心血管疾病的患病风险，是被公认的多种慢性病的危险因素［8］。因此，应采取相应的预防措施，做好“三级预防”，政府、社会、个人应共同发力，形成有效的慢性病防治体系，加强慢性病管理，同时开展健康教育，使中老年人了解慢性病防治相关知识，改善自身的不良生活习惯，健康饮食、注重运动，以有效控制慢性病的发展。

3.2 社会经济因素是中老年人群卫生服务未利用的重要影响因素 年龄是中老年人门诊服务未利用的影响因素，年龄较大者的发生率相对较低，与既往研究结果一致［9-11］。高龄人群对健康有更多需求，与中年人相比，老年人寻求卫生服务的时间更加自由灵活。体检服务未利用也随着教育程度的升高而降低，教育程度较高者的健康意识更强，其对体检服务的需求也就越高。家庭人口数≥3人的中老年人对体检服务未利用的风险相对较高，原因可能是体检服务尚未被纳入医疗保险范围，人数较多的家庭一般是主干家庭模式，即由一对夫妻及其父母和子女组成，这样的家庭经济负担更大，因此发生未体检的可能性更大。收入水平一直是影响卫生服务未利用的重要因素［9-13］，但在本研究中，收入水平是影响体检服务未利用的因素，而其对住院服务未利用的影响并不明显。就业中老年人的住院服务未利用可能性较退休（有退休金）者低。正在就业的中老年人群有相对稳定的收入，也是家庭的重要经济来源，因此发生应住院而未住院的可能性较小。另外，在支持因素中，居住在农村的中老年人群比较不容易发生门诊服务未利用，这与现有研究结果相似［14］。是否有医疗保险是影响中老年人群体检服务未利用的因素，且有医疗保险者发生体检服务未利用的可能性低于无医疗保险者。究其原因：部分城镇职工医疗保险的参保者可以享有由单位提供或强制参与的免费或优惠体检服务；同时在参加社会基本医疗保险的中老年人群中，尤其是城镇职工医保和城镇居民医保参保者，对于健康体检的主观认识较强。虽然我国医保覆盖率不断扩大，但是保障范围尚未覆盖到体检服务，且基层医疗卫生机构设备缺乏，导致居住地差异影响着体检服务的利用率，居住在农村的中老年人群更易发生体检服务未利用。有研究表明，在预测住院服务未利用方面，促成因素比诱导因素、需要因素更加重要，所患疾病的数量、卫生服务支出、医疗保险情况是住院服务未利用的影响因素［15］。但在本研究中，需要因素表现出对住院服务未利用的明显影响。Andersen提出，需要是卫生服务利用最主要的原因［6］。从数据结果中发现，自报健康状况、抑郁状况、日常生活活动能力（ADL）均是中老年人门诊服务未利用的影响因素。自报健康状况越好者发生门诊服务未利用的可能性越小，而抑郁状态、活动受限影响着中老年人群的依从性和日常行动，进而增加了其门诊服务未利用的可能性。是否患有慢性病是影响中老年人群门诊和体检服务未利用的影响因素，一方面中老年人群的医疗服务需求增加，但另一方面慢性病病程长、难痊愈、花费多的特点成为阻碍中老年人群卫生服务利用的关键。因此，政府和社会都应加大对慢性病防治的管理力度，加强对慢性病治疗的政策保障力度，同时扩大对医疗保险的宣传；另外，重点促进分级诊疗模式的开展，以强基层为重点完善分级诊疗服务体系，培养全科医生，推进家庭医生签约服务，鼓励居民基层就诊，提高门诊服务利用率，有效利用卫生资源。

3.3 中老年慢性病人群卫生服务未利用存在不公平 从CI可以看出，卫生服务未利用在不同经济水平间存在一定的不公平性。体检服务未利用集中于低收入人群，中老年慢性病人群住院服务未利用多集中在低收入人群，存在亲贫不公平性，与既往研究结果类似［7，16］。慢性病在中老年人群中更加常见，病情也相对更加严重，高疾病风险意味着潜在的更高的医疗费用，这对低收入的中老年人群来说无疑造成更加严重的经济负担，因此出现高健康需要和低卫生服务利用不匹配的现象。这表明我国在扩大医疗保险覆盖范围的同时，要针对中老年慢性病人群加大保障力度，给予合理补偿，注重医疗卫生资金筹集及流向、资源的优化配置，提高医疗保险资金的利用率，实行对弱势群体的差异化补偿，促进卫生服务的公平、有效利用，提高卫生服务的可及性，从而实现健康公平的目标。

表5 中老年人群卫生服务未利用的公平性分析（x±s）Table 5 The equity analysis of nonuse of health services in middle-aged and elderly people

3.4 本研究局限性 （1）本研究利用CHARLS 2013数据开展分析，数据缺失值较多，在删除缺失值后得到的样本量相对原数据较小，这在一定程度上会影响样本的代表性；（2）本研究对变量的定义较宽泛，在研究变量对卫生服务未利用影响的过程中，可能会存在一定偏倚，但基本是按照Andersen模型定义，且参考了其他文献的变量定义方法；（3）在中老年人群中，不仅慢性病患病率在增加，所患慢性病的数量也在增加，今后的研究在定义“患有慢性病”时应将慢性病的患病种数考虑在内；（4）本研究未对CI做进一步分解，接下来的研究可考虑进一步分解各影响因素对公平性的贡献，深入分析卫生服务未利用公平性问题。

作者贡献：李安琪、王中华进行文章的构思与设计、结果的分析与解释，对文章整体负责，监督管理；李安琪进行数据整理和统计学处理，撰写论文；李安琪、陈鸣声、王中华进行论文的修订；陈鸣声、王中华负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。