微创钢板固定与髓内钉固定治疗胫骨AO 43-A型骨折疗效的Meta分析

孙哲思 陈斌 许伟斌 郑松

胫骨远端骨折包括AO/OTA43型及远端42型骨折，约占胫骨骨折的3%～10%[1]。由于常伴随严重的软组织损伤和不稳定性，胫骨远端骨折术后更易出现功能恢复不满意、疼痛、延迟愈合、畸形愈合和感染等问题。髓内钉固定是治疗胫骨干骨折（AO 42型）的首选方法，然而胫骨远端干骺端关节外骨折（AO 43-A型）距离踝关节更近，生物力学特性决定了髓内钉固定后内外翻、旋转等畸形愈合风险较胫骨干骨折明显增加[2]。而新型微创钢板固定技术畸形愈合发生率较低，并可大大减轻传统钢板固定技术对本已脆弱的软组织的进一步损伤，从而减少伤口并发症的发生[3]。目前国际上对胫骨远端骨折的手术选择存在较大争议，以往研究常将AO 42型与AO 43型骨折合并报道，单独就AO 43-A型骨折研究较少，尚无充分证据表明该型骨折髓内钉与微创钢板固定何种术式更具有优势。本文通过对国内外关于微创钢板固定与髓内钉固定治疗成人胫骨远端干骺端关节外骨折（AO 43-A型）疗效的比较研究进行Meta分析，为今后此类骨折术式选择提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）国内外发表的比较微创钢板固定与髓内钉固定治疗胫骨AO 43-A型骨折的随机对照试验（RCTs）和临床对照试验（CCTs）；（2）胫骨远端干骺端关节外骨折（AO 43-A型），骨折线距踝关节面 10cm 以内；（3）成年患者，年龄≥18周岁；（4）随访时间≥6个月，观察指标包含功能评分或并发症。排除标准：（1）合并胫骨近、中段骨折；（2）骨折累及关节面的AO 43-B/C型骨折；（3）病理性骨折、严重开放性损伤（Gustilo-AndersonⅢc型或需软组织转移覆盖）或合并影响伤口愈合的基础代谢性疾病，如糖尿病、肾病等。

1.2 文献检索 以“distal tibial fracture，metaphyseal，percutaneous locking compression plating（LCP），Minimally invasive plate osteosynthesis（MIPO），intramedullary nailing（IMN）”等为英文检索词，“胫骨远端骨折，干骺端，髓内钉，微创钢板”等为中文检索词，检索PubMed、Embase、Springer、Cochrane Library、中国知网（CNKI）、万方数据库，检索时间为数据库建库至2018年3月。

1.3 数据提取及质量评价 数据提取工作由2位作者独立完成，如果遇到有争议的问题，通过讨论或移交给第3位作者协助解决。纳入的RCTs采用Cochrane系统评价员手册（5.1.0版）[4]针对RCT的偏移风险评估工具进行评价。纳入的前瞻性研究和回顾性研究采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）评分进行评估[5]，该量表包括研究人群选择、可比性、暴露或结果评价三部分，总分9分，评分高于6分被认为是高质量文献。应用GRADE系统[6]推荐的分级方法，将证据质量分为高质量、中等质量、低质量和极低质量。

测量指标包括手术时间、完全承重时间、愈合时间、伤口并发症发生率、骨折延迟愈合发生率（术后超过6个月没达到临床愈合）、骨折畸形愈合发生率（前后或内外成角≥5°，旋转≥10°，短缩≥1cm）、膝前痛发生率以及术后功能评分，包括美国足踝外科协会功能评分（AOFAS）及 Olerud-Molander踝关节骨折疗效评分（OMAS）。1.4 统计学处理 采用RevMan 5.3统计软件。计数资料采用RR描述，计量资料采用加权均数差（WMD）或标准均数差（SMD）描述，并给出两者的95%CI，P＜0.05为差异有统计学意义。异质性检验，当P＞0.1，I2＜50%时，研究间低异质性，采用固定效应模型；当P＜0.1，I2＞50%时寻找异质性来源并尝试亚组分析，仍无法完全消除异质性则采用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索和质量评价 按检索策略总计检索到相关文献312篇。通过阅读标题和摘要方式进行初步筛选，进一步阅读全文，最终获得8篇临床研究，3篇RCTs，5篇CCTs；微创钢板组284例，髓内钉组278例，总计562例；论文发表时间为2010年至2018年，英文7篇，中文1篇，基本信息见表1。根据Cochrane系统评价员手册（5.1.0版）针对RCT的偏移风险评估工具对3篇RCTs进行质量评价，结果见表2。5篇CCTs通过NOS评分均高于6分，属高质量文献，见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术及术后愈合 5篇文献[7-8,10,12-13]报道了手术时间，共计424例患者，微创钢板组210例，髓内钉组214例，研究组间存在显著异质性（P＜0.1，I2=100%），其中Shen等[12]介绍了一种改良微创钢板技术，报道手术时间大大缩短，将其排除后，组间存在中等异质性（P＜0.1，I2=89%），采用随机效应模型分析。微创钢板固定较髓内钉固定手术时间更长，差异有统计学意义（WMD=10.78，95%CI：3.92～17.63，P=0.002），见图 1。3 篇文献[8,11,13]报道了完全承重时间，共计149例患者，微创钢板组80例，髓内钉组69例，研究组间存在中等异质性（P=0.13，I2=51%），采用随机效应模型分析。微创钢板固定较髓内钉固定完全承重时间延长，差异有统计学意义（WMD=2.62，95%CI：1.74～3.46，P＜0.01），见图 2。5 篇文献[7-8,10-11,13]报道了愈合时间，共计360例患者，微创钢板组182例，髓内钉组178例，研究组间存在中等异质性（P=0.007，I2=72%），将Daolagupu等[13]排除后异质性明显降低（P=0.27，I2=23%），采用固定效应模型分析。微创钢板固定与髓内钉固定愈合时间比较差异无统计学意义（WMD=0.65，95%CI：-0.05～1.35，P=0.07），见图 3。

表2 纳入的RCTs质量评价

图1 微创钢板固定与髓内钉固定手术时间比较的森林图

图2 微创钢板固定与髓内钉固定术后完全承重时间比较的森林图

图3 微创钢板固定与髓内钉固定愈合时间比较的森林图

2.2.2 术后相关并发症及功能评分 8篇文献[7-14]报道了伤口并发症发生率，共计562例患者，微创钢板组284例，髓内钉组278例，研究组间存在较低异质性（P=0.14，I2=36%），采用固定效应模型分析。微创钢板固定较髓内钉固定伤口并发症发生率更高，差异有统计学意义（RR=2.15，95%CI：1.18～3.89，P=0.01），见图 4。5 篇文献[9-11,13-14]报道了骨折延迟愈合发生率，共计306例患者，微创钢板组156例，髓内钉组150例，研究组间无异质性（P=0.56，I2=0%），采用固定效应模型分析。两组骨折延迟愈合发生率比较差异无统计学意义（RR=0.79，95%CI：0.33～1.88，P=0.60），见图 5。7 篇文献[8-14]报道了骨折畸形愈合发生率，共计477例患者，微创钢板组243例，髓内钉组234例，研究组间存在较低异质性（P=0.30，I2=18%），采用固定效应模型分析。微创钢板固定较髓内钉固定降低了骨折畸形愈合发生率，差异有统计学意义（RR=0.33，95%CI：0.18～0.55，P＜0.01），见图 6。3篇文献[8,10,13]报道了膝前痛发生率，共计214例患者，微创钢板组105例，髓内钉组109例，研究组间无异质性（P=0.38，I2=0%），采用固定效应模型分析。微创钢板固定较髓内钉固定降低了膝前痛发生率，差异有统计学意义（RR=0.37，95%CI：0.20～0.68，P=0.001），见图 7。5 篇文献[7-10,14]报道了术后功能评分，AOFAS评分2篇，OMAS评分3篇，共计334例患者，微创钢板组163例，髓内钉组171例，研究组间存在较低异质性（P=0.31，I2=16%），采用固定效应模型分析。微创钢板固定术后功能评分低于髓内钉固定，差异有统计学意义（SMD=-0.23，95%CI：-0.45～-0.02，P=0.03），见图 8。

图4 微创钢板固定与髓内钉固定术后伤口并发症发生率比较的森林图

图5 微创钢板固定与髓内钉固定术后骨折延迟愈合发生率比较的森林图

图7 微创钢板固定与髓内钉固定术后膝前痛发生率比较的森林图

图8 微创钢板固定与髓内钉固定术后功能评分比较的森林图

2.3 各项指标GRADE评分结果 通过GRADE评分，完全承重时间、伤口并发症发生率、延迟愈合发生率、畸形愈合发生率、膝前痛发生率等指标的证据等级较高，达到中等质量；而手术时间、愈合时间和功能评分等指标的证据等级则较低，见表3。

表3 各项指标GRADE评分结果

3 讨论

高质量、大样本RCT的Meta分析是临床干预最强有力的证据，但目前关于比较微创钢板固定与髓内钉固定治疗胫骨干骺端AO-43 A型骨折的高质量RCT研究较少。本文纳入的8篇研究中3篇为RCT研究，仅1篇质量等级为A级，其余2篇为B级，5篇CCT研究NOS评分均高于6分，部分研究很难避免选择偏倚；纳入与排除标准不够严格统一，如骨折类型，是否合并腓骨骨折固定，难免出现混杂偏倚，且总样本量偏小仅562例，导致最后结果可能存在中等程度偏倚。

本Meta分析显示，微创钢板组手术时间和完全承重时间均明显长于髓内钉组，差异均有统计学意义。分析各研究间的异质性较大，尤其是在手术时间组（I2=100%），分析可能来源：（1）Shen 等[12]研究介绍了他们研究中心采用的改良微创钢板技术，利用解剖钢板间接复位，减少了传统间接复位中复位钳和克氏针的使用，手术时间大大缩短，与其他研究存在术式差异，将其排除后，异质性下降至89%。（2）术者对手术的熟练程度不同导致手术时间，术后并发症和术后恢复存在差异，术者越熟练，手术时间相对较短，术后并发症更少，恢复更好。（3）各研究间纳入与排除标准存在差异，如骨折类型、损伤严重程度等，都会影响手术难度及术后恢复。（4）样本量偏小。Guo等[7]认为微创钢板技术在闭合复位时操作较复杂，导致了手术时间的延长。Seyhan等[11]认为交锁髓内钉能在多个平面内给予远端骨折块强有力的支持，所以早期就可负重，而不是像钢板固定需等到愈合迹象出现。

值得注意的是Meta分析显示微创钢板固定较髓内钉固定伤口并发症发生率更高，差异有统计学意义。陈安富等[15]通过Meta分析发现微创钢板固定伤口并发症发生率是髓内钉组的2倍，但差异无统计学意义，可能与髓内钉组拥有更多的开放性骨折患者导致的潜在偏倚有关。Xue等[16]在Meta分析中提出钢板固定技术感染发生率更高的结论。相比于髓内钉闭合插钉技术，钢板置入时仍需要有限皮肤切开，对软组织血供造成破坏，且暴露也增加了感染的风险。研究发现微创钢板组畸形愈合发生率明显低于髓内钉组，差异有统计学意义。胫骨髓腔解剖特点为胫骨干相对狭窄，而远端髓腔比较宽大，Yao等[10]认为宽大的髓腔导致髓内钉与远端骨块的接触面较少，导致大部分负荷转移至锁钉，减少了对远端复位的控制，导致其生物力学弱于钢板固定。Beardi等[17]提出交锁髓内钉适用于距踝关节5.5cm以上的胫骨骨折，5.5cm以下的骨折疗效欠佳。Strauss等[18]通过生物力学实验发现胫骨远端骨折钢板固定强度是髓内钉的近2倍。膝前痛是胫骨髓内钉常报道的并发症，本Meta分析髓内钉组膝前痛发生率明显高于微创钢板组，差异有统计学意义。膝前痛的病因仍不明，可能与部分患者年轻活动较多、髓内钉近端突出皮质、未发现的膝关节损伤、髌下神经损伤和手术瘢痕形成有关。值得一提的是在微创钢板组也有膝关节疼痛病例，Vallier等[19]提出关节疼痛与成角畸形相关，力线的改变易引发创伤性关节炎导致疼痛。功能评分方面，由于纳入文献采用AOFAS及OMAS两套评分，最终结果以SMD表示，是一个绝对值，结果显示髓内钉组功能评分高于微创钢板组，差异有统计学意义。

综上所述，两者都秉承治疗胫骨远端AO 43-A型骨折的微创理念，微创钢板固定拥有更低的骨折畸形愈合及膝关节疼痛发生率，而髓内钉固定在手术时间、完全承重时间、伤口并发症发生率、术后功能评分方面更具优势，是目前更有效的治疗手段。但因为本Meta分析存在文献质量和样本量的局限，观点尚需高质量、大样本的RCT予以验证。