不同治疗方案对小儿急性免疫性血小板减少性紫癜的疗效分析

2019-08-13李海燕

中国医学创新 2019年16期

李海燕

【摘要】目的：分析不同治療方案对小儿急性免疫性血小板减少性紫癜（ITP）的疗效，寻求急性ITP安全有效的治疗方法。方法：选取2010年2月-2015年10月就诊于本院的小儿急性ITP患者98例，依据治疗方式的不同将研究对象分为A组（n=31）、B组（n=33）、C组（n=34）。A组在压迫止血等治疗的基础上联合注射用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗，B、C组在A组基础上分别经静脉滴注1、2 g/kg人免疫球蛋白，均连续治疗7 d，比较三组治疗前后的血小板计数及临床疗效。结果：治疗第4天、治疗后，三组血小板计数均高于治疗前，B、C组均高于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），但B、C组血小板计数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），且治疗后三组血小板计数均高于治疗第4天（P<0.05）;治疗第4天、治疗后，B、C组总有效率均高于A组（P<0.05），但B、C组总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;患者治疗期间肝肾功能正常，均未见有严重并发症发生。结论：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠联合人免疫球蛋白是小儿急性ITP安全有效的治疗方式，可考虑推广运用。

【关键词】免疫性血小板减少性紫癜; 治疗方案; 疗效; 血小板计数

【Abstract】 Objective：To analyze the therapeutic effect of different therapeutic schemes on acute immune thrombocytopenic purpura（ITP）in children，and to find a safe and effective method for the treatment of acute ITP.Method：A total of 98 children with acute ITP treated in our hospital from February 2010 to October 2015 were selected.According to the different treatment methods，they were divided into A group（n=31），B group（n=33）and C group（n=34）.A group was treated with Methylprednisolone Sodium Succinate for Injection on the basis of oppressive hemostasis，on the basis of A group，B group and C group received intravenous drip of Human Immunoglobulin 1 g/kg and 2 g/kg respectively，they were treated continuously for 7 days.The platelet count and clinical efficacy of three groups before and after treatment were compared.Result：On the 4th day and after treatment，the platelet counts in three groups were higher than those of before treatment，and those in B and C groups were higher than those of A group，the differences were statistically significant（P<0.05），but the platelet counts in B and C groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），and the platelet count in three groups after treatment were higher than those of the 4th day of treatment（P<0.05）.On the 4th day and after treatment，the total effective rate of B and C groups were higher than those of A group（P<0.05），but the total effective rate of B and C groups was compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.During the treatment，the liver and kidney functions were normal，and no serious complications occurred.Conclusion：Methylprednisolone Sodium Succinate for Injection combined with Human Immunoglobulin is a safe and effective treatment for acute ITP in children，which can be considered to be popularized.

【Key words】 Immune thrombocytopenic purpura; Therapeutic schemes; Therapeutic effect; Platelet count

First-authors address：The Peoples Hospital of Macheng，Macheng 438300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.16.008

急性免疫性血小板减少性紫癜（Immune thrombocytopenic purpura，ITP）属小儿（≤14岁）较为常见的出血性疾病，其引发的颅内出血有显著的致死特性，已引起小儿领域同仁的广泛关注[1-3]。目前，大剂量人免疫球蛋白和糖皮质激素冲击疗法仍是急性ITP治疗的一线选择[4-5]。本研究分析不同治疗方案对小儿ITP的疗效，寻求急性ITP安全有效经济的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年2月-2015年10月就诊于本院的小儿急性ITP患者98例，其中男44例，女54例;年龄10个月～11岁，平均（5.34±2.18）岁。（1）诊断标准参照张之南等[6]制定的标准，满足①②③④项及⑤中任何一项即可确诊：①2次及以上的血小板计数<100×109/L;②脾脏无肿大;③有皮肤、黏膜出血症状;④骨髓检查有巨核细胞成熟障碍，产板型巨核细胞比例降低;⑤a脾切除治疗有效，b糖皮质激素治疗有效，c血小板寿命减短，d特异性血小板抗体阳性或PAC3、PAIg等血小板相关抗体阳性。（2）纳入标准：①满足以上诊断标准且病史不足3个月;②血小板计数≤20×109/L且年龄不超过12岁。（3）排除标准：①合并肝、肾、心、脑等器官的严重基础病或重度感染性疾病[7];②合并病毒性肝炎、巨幼红细胞贫血、溃疡病、肿瘤、病理性骨折、结核病、结缔组织病、先天畸形、ITP以外其他免疫性疾病及内分泌系统异常[8];③近3个月内服用抗凝药、免疫抑制剂、化疗药等可能影响本研究效应指标者[9];④糖皮质激素、人免疫球蛋白等过敏者[10]。依据治疗方式的不同将研究对象分为A组（n=31）、B组（n=33）、C组（n=34）。患儿监护人均知情同意并签署知情同意书，并经本院伦理委员会审核通过。

1.2 治疗方法 A组在绝对卧床休息、压迫止血等治疗的基础上联合注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（生产厂家：Pfizer Manufacturing Belgium NV，批准文号：进口药品注册证号H20130301）30 mg/（kg·d）+5%葡萄糖溶液（生产厂家：四川科伦药业股份有限公司，批准文号：国药准字H51020636）250 mL静脉滴注，时间需超过30 min，最大剂量不超过500 mg/d;B、C组在A组基础分别经静脉滴注1、2 g/kg的静注人免疫球蛋白（pH4）（生产厂家：武汉中原瑞德生物制品有限责任公司，批准文号：国药准字S20013003;规格：2.5 g，50 mL/瓶），开始滴注速度为1.0 mL/min（约20滴/min），持续15 min后若无不良反应，可逐渐加快速度，最快滴注速度不得超过3.0 mL/min（约60滴/min）。三组均连续治疗7 d。

1.3 观察指标及判定标准（1）所有患者于治疗前、治疗第4天、治疗后取空腹8 h以上静脉血，经血液细胞分析仪（品牌：迈瑞;型号：BC-2800;厂家：四川尼奥医疗器械有限公司）和全自动生化分析仪（型号：AU5800;厂家：美国贝克曼库尔特有限公司）行血常规、肝肾功能检查，通过Excel表格记录血小板计数及不良反应发生情况。（2）治疗第4天、治疗后的疗效，评定参照《国际ITP共识与指南》中的标准[11]，其中，出血完全停止，血小板计数超过100×109/L者为显效;出血停止或基本中止，血小板计数较治疗前增加30×109/L或波动于（50～100）×109/L者为有效;出血无显著改善，血小板计数有所增加且低于50×109/L者为好转;出血症状及血小板计数无改善甚至有所恶化者为无效。总有效=显效+有效。

1.4 统计学处理使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，多组间及组内比较采用F检验，两组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组基线资料比较三组患者年龄、性别、病程、血小板计数、伴随出血灶、发病前感染史比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 三组治疗前后血小板计数比较治疗前，三组血小板计数比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗第4天、治疗后，三组血小板计数均高于治疗前，B、C组均高于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），但B、C组血小板计数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，三组血小板计数均高于治疗第4天（P<0.05）。见表2。

3 讨论

ITP是一种与免疫、感染等有关的以血小板质和量异常、内脏及皮肤黏膜出血、骨髓巨核细胞分化障碍等为特征的血液病，在小儿出血性疾病中的比重超过20%，有明显的出血倾向，致死率在1%左右[12]。急性期ITP治療以激素冲击疗法为主，但疗效欠理想[13]，故寻求急性ITP安全有效的治疗方案无疑有重要临床意义。

ITP的病因及发病机制至今尚不是十分明了，但Fcγ受体介导的血小板膜糖蛋白特异性自身抗体与血小板Ⅰb/Ⅰx或Ⅱb/Ⅲa受体形成复合物的破坏增多、血小板血清补体水平的降低、骨髓产板型骨髓巨核细胞比重的下降等是ITP发病的重要病理环节。糖皮质激素治疗ITP的机制：通过调节血小板内cAMP路径的化学反应来促进血小板形态和功能的恢复;糖皮质激素抗炎及对毛细血管通透性的调节作用可改善ITP引发的出血;通过抑制血小板抗体的产生及相关免疫反应，从而减少血小板的破坏。本研究中，A组治疗第4天、治疗后总有效率为61.29%、74.19%，血小板计数有所提高且未见有不良反应，这与杨爱云[14]研究一致，而何维华等[15]研究中，部分激素组患者治疗2周时血小板仍未恢复正常;李敏洪等[16]、汤琳[17]研究中出现了高血压、消化性溃疡、高血糖、激素依赖等不良现象，与本研究的差异考虑是糖皮质激素的用法、患者体质及病情等不同所致。

人免疫球蛋白是用人体血浆经低pH孵放、除病毒等步骤而制得，主要成分为IgG、IgA、IgM，其治疗ITP的机制：（1）人免疫球蛋白可延长致敏细胞的半衰期，从而增强与血小板对吞噬细胞上Fcγ受体的竞争性结合能力，最终减少血小板破坏;（2）IgG的抗原结合区含有的特异结构能中和血小板膜糖蛋白特异性自身抗体，从而抑制与血小板膜Ⅰb/Ⅰx或Ⅱb/Ⅲa受体间的免疫反应;（3）人免疫球蛋白可于血小板表面形成保护膜，通过隐藏反应或结合位点从而减少被巨噬细胞的识别及免疫损伤;（4）IgG具有抗菌、抗病毒、免疫调节、免疫替代等作用。本研究中，B、C组治疗第4天、治疗后总有效率、血小板计数均高于A组（P<0.05），这与艾一玖等[18]结论吻合，体现了人免疫球蛋白联合注射用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗小儿急性ITP的有效性。文献[19-20]中出现了呕吐、一过性头痛、心悸、发热等现象，而本研究B、C组患者未见有不良反应发生，这可能与疗程长短、滴注的速度、患者体质等有关。本研究中，B组和C组治疗第4天、治疗后总有效率、血小板计数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示临床可适当减少人免疫球蛋白的用量，这对减轻患者经济负担及社会医保支出有重要意义。此外，龚娟[21]指出，甲泼尼龙联合丙种球蛋白可通过升高IL-4、降低TNF-α，进而改善儿童急性ITP患者的免疫功能，这有待于进一步探讨。

综上所述，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠联合人免疫球蛋白是小儿ITP安全有效的治疗方式，采用1 g/kg的丙球联合甲强龙治疗更经济，可考虑推广运用。

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