宫腔镜手术治疗宫角妊娠的临床可行性研究

谢素梅

【摘要】 目的：探究宫腔镜手术治疗宫角妊娠的临床可行性。方法：回顾性分析2016年7月-2018年7月本院收治的宫角妊娠患者临床资料，其中行常规腹腔镜切除或B超吸宫术患者50例为对照组，行宫腔镜手术患者50例为观察组。比较两组手术时间、术中出血量、住院时间及费用，以及术后患者阴道流血时间、hCG下降至正常的时间、宫内残留情况及子宫复旧情况。结果：观察组手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组术后阴道流血时间、hCG下降至正常时间均短于对照组，宫内残留及子宫复旧情况均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

结论：临床上宫腔镜手术治疗宫角妊娠具有微创、安全、有效、价格低廉等优势，可行性较高。

【关键词】 宫腔镜; 宫角妊娠; 常规手术; 可行性

【Abstract】 Objective：To explore the clinical feasibility of hysteroscopy in treatment of cornual pregnancy.Method：The clinical data of cornual pregnancy patients admitted to our hospital from July 2016 to July 2018 were retrospectively analyzed，50 patients who underwent conventional laparoscopic excision or B-mode ultrasonography were in control group and 50 patients who underwent hysteroscopy were in observation group.The operation time，intraoperative bleeding volume，hospitalization time and cost were compared between two groups，the time of vaginal bleeding，the time of hCG descending to normal，intrauterine residual and uterine involution between two groups were compared.Result：The operation time，intraoperative bleeding volume，hospitalization time and cost of observation group were less than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The time of vaginal bleeding and hCG descending to normal in observation group were shorter than those of control group，the intrauterine residual and uterine involution in observation group were better than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Hysteroscopy in treatment of cornual pregnancy is minimally invasive，safe，effective and inexpensive，and it has high feasibility.

【Key words】 Hysteroscopy; Cornual pregnancy; Routine surgery; Feasibility

First-authors address：Shaoguan Maternal and Child Health Hospital Family Planning Service Center，Shaoguan 512026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.08.038

临床上宫角妊娠是指胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界的宫角处，虽然属于腔内妊娠，但由于宫角处子宫肌层较为薄弱，且又是子宫血管、卵巢动静脉和输卵管血管的吻合处，随着孕周增长以及受精卵的发育，会导致宫角肌层进一步变薄并导致严重的大出血，若诊断和抢救延误则危及生命[1-2]。

近年来宫角妊娠发生率不断上升，研究指出子宫及附件的炎症、宫内节育器的使用、性激素分泌异常、体外受精、胚胎移植、先天性宫颈发育畸形（过长、憩室等）、排卵过早或延迟均是引起宫角妊娠的危险因素[3-4]。因此临床在诊断明确后需要及时进行手术治疗[5]，随着微创和各类腔镜技术的广泛应用，使得宫角妊娠的临床诊疗效果获得了极大的提升[6]，本研究试就常规腹腔镜切除和B超吸宫术与宫腔镜手术之间的手术效果进行比较分析，为临床宫腔镜手术治疗的可行性提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年7月-2018年7月本院收治的宫角妊娠患者临床资料，其中行常规腹腔镜切除或B超吸宫术患者50例为对照组，行宫腔镜手术患者50例为观察组。纳入标准：患者均经影像学相关检查诊断明确为宫角妊娠;患者均符合相关手术要求且宮角妊娠均未发生破裂。排除标准：严重心肝肾器质性病变以及妊娠并发症者;腔镜禁忌证者;严重血液性疾病者;严重免疫系统疾病者;精神系统疾病导致无法正常沟通交流者。本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 （1）对照组：①对宫角处外突明显者，治疗多行腹腔镜手术（行宫角楔形切除术或宫角切开，根据情况可备输卵管切除术或保留输卵管）;②对外突不明显者且局部肌层厚度>3 mm者，采用在B超监测下清宫，若后续有妊娠物宫角残留，加用药物治疗即肌注甲氨蝶呤（MTX），方式同异位妊娠，也可使用米非司酮配伍米索前列醇药物流产[7]。期间若患者出血过多或疑似宫角破裂则需要立即转开腹手术。（2）观察组：患者取膀胱截石位并给予丙泊酚行静脉麻醉，成功后用宫腔检查镜进行检查，宫腔镜设备为沈大J0122A 22°宫腔检查镜（外径7 mm）及其配套的设备如抓钳、吸引器等，选择5%葡萄糖溶液作为膨宫液并将膨宫压力控制在110 mm Hg。利用宫腔镜依次观察宫颈管，子宫前后壁，宫底及宫角。患侧宫角深而大，输卵管开口位置抬高，紧靠输卵管开口见宫角部位有白色绒毛样组织或灰色、褐色、紫黑色的机化组织物，甚至完整胎囊。清除胚胎物后输卵管开口清晰可见，可见输卵管开口扩大，宫角着色偏深。在宫腔镜下确诊宫角妊娠后，先镜下定位，然后B超引导下吸刮宫角胚物，吸毕，再用宫腔镜检查，在宫腔镜直视下予抓钳清除宫角残留胚物可反复几次直到胚物彻底清除干净，术中常规预防感染及缩宫治疗[8]。

1.3 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、住院时间及费用等手术一般情况，以及术后患者阴道流血时间、hCG下降至正常的时间、宫内残留及子宫复旧情况。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 对照组年龄25～37岁，平均（26.67±4.34）岁;平均停经时间（56.13±4.28）d;经产妇18例，未产妇32例，其中15例为初次妊娠。观察组年龄25～38岁，平均（26.78±4.43）岁;平均停经时间（55.75±4.13）d;经产妇17例，未产妇33例，其中16例为初次妊娠。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术一般情况比较 观察组手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组术后情况比较 观察组术后阴道流血时间、hCG下降至正常时间均短于对照组，宫内残留及子宫复旧情况均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

近年来宫角妊娠发生率不断上升，龙文杰等[9]指出这与当前生育观念的改变、临床大量宫腔操作以及辅助生殖技术的广泛应用具有一定的相关性，并且在研究中提出由于宫角妊娠早期缺乏特异性表现，容易被忽视而造成误诊或漏诊。虽然随着诊疗手段和影像学技术的不断进步和发展，大多数临床机构均可以通过实施腹腔镜切除或B超吸宫术对此类疾病进行有效治疗;但大量临床案例报告和研究均指出上述方法存在诸多并发症，如具有一定程度的创伤、患者住院时间长、术后存在子宫及附件的解剖结构缺失、宫腔粘连、闭经、甚至不孕等[10-11]，给我国育龄女性的身心健康带来严重困扰和危害。因此寻找更为安全有效的治疗方法成为当前妇科亟待解决的关键问题。

本研究中对照组根据宫角是否外突分别给予了腹腔镜切除和B超吸宫术[12]，虽然腹腔镜技术也属于微创手术，但是腹腔镜治疗的主要方式是通过切除来达到治疗目标，因此有研究指出腹腔镜会导致患者出现宫角瘢痕和附件粘连等术后并发症，影响患者的再次妊娠，严重时需要再次手术[13-14]。这不仅使得患者的住院时间延长，而且无形中也增加了患者的心理和经济负担，个别情绪激动的患者及家属甚至为此而发生不必要的医患纠纷或矛盾，对医护人员乃至医疗机构造成恶劣影响[15]。而B超吸宫术过分依赖B超诊断结果，吴丽霞等[16]就超声检查在输卵管间质部妊娠与宫角妊娠的定位诊断价值对41例患者展开观察与分析，结果41例患者中，27例经术后诊断确诊为宫角妊娠，14例确诊为间质部妊娠，利用超声检查的诊断例数符合率为85.37%（35/41），由此可见B超对宫角妊娠的诊断具有一定的诊断准确性。但冷艳等[17]提出由于宫角解剖位置较为特殊，B超难以准确描述和确定，因此手术效果差强人意[18];而且刘娇兰等[19]在研究中也指出B超吸宫容易发生漏吸，往往需要反复清宫，对女性身心造成严重损伤。

鉴于此，本研究选择了宫腔镜对宫角妊娠进行诊断和治疗，其中通过宫腔镜可以帮助术者直观、准确地观察宫腔形态，这不仅有利于明确病灶的位置，而且还能够在观察过程中发现其他合并症[20]，因此在治疗方案的设定以及实际操作过程中，均能够帮助医生进行有效避免或积极修正，从而提高患者的治疗和手术效果。本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），这是由于观察组能够通过宫腔镜对手术部位、病灶以及子宫附件及环境获得客观、详细的了解，使得术者的操作更具有安全性[21]，因此减少患者的手术应激刺激，有利于患者术后的早日康复，进一步减轻患者的经济负担明显。此外在李彦斌[22]的研究中也提出宫腔镜治疗宫角妊娠具有安全有效、创伤小、恢复快、子宫及其附件完整性高、保留患者生育功能等优势;而本研究结果也证实：观察组术后阴道流血时间、hCG下降至正常时间均短于对照组，宫内残留及子宫复旧情况均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;分析认为这正是通过术中宫腔镜明确了手术部位和方案，从而使得术者的操作更加直接安全，对子宫及其附件的影響和损坏程度也降到了最低[23-24]。

综上所述，临床上宫腔镜手术治疗宫角妊娠具有微创、安全、有效、价格低廉等优势，可行性较高，因此值得临床广泛推广应用。

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（收稿日期：2018-12-26） （本文编辑：董悦）