大骨瓣开颅减压术在对冲性颅脑损伤治疗中的应用分析

闫学强　李晓龙　孙祯卿　吴杰

【摘要】 目的：探討对冲性颅脑损伤患者采取标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗的效果。方法：回顾性分析2014年5月-2018年5月本院接收的86例对冲性颅脑损伤患者的临床资料，按照随机数字表法分为对照组（n=43，予以常规骨瓣开颅减压术）与观察组（n=43，予以标准大骨瓣开颅减压术），观察两组的治疗情况及相关指标变化。结果：观察组患者恢复良好率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后第3天，观察组患者术后GCS评分明显高于对照组，而颅内压明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后，观察组对侧血肿厚度及中线移位程度均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;此外，术后，观察组患者白介素-4（IL-4）水平较对照组明显升高，白介素-2（IL-2）、

神经元特异性烯醇化酶（NSE）以及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后随访3个月，观察组并发症发生率较对照组明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对冲性颅脑损伤患者采取大骨瓣开颅减压术治疗的疗效明显，可减轻机体炎症反应，减少并发症的发生，具有临床推广价值。

【关键词】 大骨瓣开颅减压术; 对冲性颅脑损伤; 中线移位程度; 对侧血肿厚度

【Abstract】 Objective：To explore the effect of standard craniotomy with large trauma craniotomy and decompression in patients with hedged craniocerebral injury.Method：The clinical data of 86 patients with offset craniocerebral injury admitted to our hospital from May 2014 to May 2018 were retrospectively analyzed，they were divided into control group（n=43，conventional craniotomy and decompression were performed）and observation group（n=43，standard large craniotomy and decompression were performed），according to the random number table method，the changes of treatment status and related indexes in the two groups were observed.Result：The recovery rate of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Three days after surgery，GCS score of the observation group was significantly higher and intracranial pressure was significantly lower than those in the control group（P<0.05）;after surgery，contralateral hematoma thickness and degree of midline shift of the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.After surgery，the level of IL-4 in the observation group was significantly higher than that of control group，the levels of IL-2，NSE and TNF-αin the observation group were significantly lower than those in control group（P<0.05）.Postoperative follow-up for 3 months，the incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：Large bone flap craniotomy for patients with hedged craniocerebral injury has obvious curative effect，it can reduce the inflammatory reaction of the body，reduce the incidence of complications，and it has clinical promotion value.

【Key words】 Large bone flap craniotomy decompression; Hedged brain injury; Degree of midline displacement; Thickness of the contralateral hematoma

First-authors address：Guangdong Sanjiu Brain Hospital，Guangzhou 510510，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.08.015

对冲性颅脑损伤是一种常见的颅脑外伤类型，常伴有急性硬膜下血肿及脑挫裂伤，具有较高的致残率及病死率。术中彻底清除坏死脑组织以及颅内血肿，使颅内高压明显降低是手术治疗的关键。既往采取的骨瓣开颅手术，由于骨窗范围不够大，导致减压不充分，术后易引发并发症，导致预后不佳。近年来，有研究显示，对冲性颅脑外伤患者采取标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗的效果显著，预后良好[1]。本研究中通过对2014年5月-2018年5月本院接收的86例对冲性颅脑损伤患者临床资料进行回顾性分析，探讨对冲性颅脑损伤患者采取标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年5月-2018年5月本院接收的86例对冲性颅脑损伤患者的临床资料，纳入标准：患者均符合创伤外科学诊断标准，表现为瞳孔变化、意识障碍等颅脑损伤;均有明确外伤史，致伤原因为坠落伤、车祸及跌伤，入院后CT显示大脑挫裂伤、颅内血肿及颅内出血。排除标准：合并其他脏器致命性损伤等患者。并经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 观察组：单侧额颞顶开颅，自患侧耳屏前1 cm、颧弓上缘向顶结节前1 cm转向顶，相交于中线，止于额部发际作切口。于颞骨鳞部及额骨颧突各钻1孔，锯开12 cm×15 cm大小骨瓣减压，将蝶骨嵴咬除，将血肿及坏死脑组织彻底清除，必要时将部分额、颞极脑组织切除;双侧减压做冠状切口，于血肿较大，挫裂伤严重侧按上述步骤进行减压，另一侧做局部骨瓣开颅，将血肿及失活脑组织清除后放回骨瓣;合并硬膜外血肿者U形皮瓣开颅，将血肿清除，并将骨瓣放回。对照组：采取区域性常规骨瓣开颅，开骨窗范围：9 cm×10 cm，清除血肿。术后处理：保持呼吸道通畅，监测血糖、血氧饱和度等，并给予亚低温、脱水利尿、神经支持、预防感染、激素及促醒等综合治疗。

1.3 观察指标及判定标准 （1）分别于术前、术后第3天对两组患者的颅内压、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、白介素-2（IL-2）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白介素-4（IL-4）水平变化进行测量，并采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）进行评估，分值与疗效呈正相关[1]。（2）观察术后颅脑CT显示的中线移位程度与对侧血肿变化，其可间接反应手术效果。（3）根据伤后3个月格拉斯哥预后评分（glasgow outcome scale，GOS）对预后进行评估，恢复良好：能进行日常工作和学习;轻度残疾：能恢复日常生活，但存在行为、认知障碍及共济失调、偏瘫等残疾;重度残疾：认知、躯体运动有严重残疾，意识清楚，生活无法自理;植物生存：长期昏迷，无意识，仅有呼吸及心跳;死亡[2]。（4）对患者随访3个月，对并发症发生情况进行观察。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男27例，女16例;年龄16～68岁，平均（34.8±2.5）岁;伤后入院时间1～7 h，平均（3.6±1.2）h;入院时GCS评分：6～8分28例，3～5分15例;双侧额部或颞部挫裂合并血肿11例，单侧额颞部挫裂合并血肿32例，血肿量（46.1±10.3）mL;受伤部位：颞顶15例，顶枕20例，颅后窝8例，其中合并硬膜外血肿2例，合并广泛蛛网膜下腔出血10例。对照组男28例，女15例;年龄15～70岁，平均（34.9±2.1）岁;伤后入院時间1～6 h，平均（3.5±1.1）h;入院时GCS评分：6～8分27例，3～5分16例;双侧额部或颞部挫裂合并血肿10例，单侧额颞部挫裂合并血肿33例，血肿量（46.2±9.6）mL;受伤部位：颞顶14例，顶枕19例，颅后窝10例，其中合并硬膜外血肿3例，合并广泛蛛网膜下腔出血

9例。两组患者的年龄、性别、受伤部位等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组GOS评分情况对比 观察组患者恢复良好率较对照组明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组颅内压及GCS评分对比 术后第3天，观察组患者术后GCS明显高于对照组，颅内压明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组中线移位程度及血肿变化比较 术后，观察组对侧血肿厚度及中线移位程度较对照组均显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组炎性因子对比 术后，观察组患者IL-4水平较对照组明显升高，IL-2、NSE以及TNF-α水平较对照组均明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.6 两组并发症发生情况对比 术后随访3个月，观察组出现1例急性脑膨出，1例脑积水，1例迟发性血肿，1例脑水肿，并发症率发生为9.3%;对照组出现4例急性脑膨出，3例脑积水，3例迟发性血肿，2例脑积水，并发症发生率为27.9%，两组比较差异有统计学意义（字2=4.914，P<0.05）。

3 讨论

对冲性颅脑损伤常发生于额颞底部，多来自体外的暴力损伤，如摔伤或车祸等，累及一侧大脑半球，并伴随脑内或硬膜下广泛出血，引起急性脑肿胀、脑水肿，还会导致外侧裂静脉回流障碍，使脑肿胀、脑水肿加重，直接压迫脑中线结构，形成脑疝，从而加重病情，预后极差[3]。

目前临床上多采用区域性开颅手术治疗，但其骨窗范围局限，无法充分暴露颅底，不能彻底清除颞极及额叶底部失活性脑组织，且因视野局限术中止血不够彻底，内外减压不够充分，术后脑组织由骨窗向外膨出，且因缺血嵌顿而坏死，脑内水肿由于外侧回流静脉嵌顿受压而导致程度加剧，持续的颅内高压难以控制，严重威胁着患者的生命安全。据文献[4-5]显示，严重对冲性颅脑损伤患者采取常规区域性开颅去骨瓣减压治疗，GSC为3～5分者死亡率在50.0%以上，而GCS为6～8分者死亡率在25.0%以上。本研究结果显示，对照组患者的死亡率为14.0%，明显高于观察组患者的死亡率，差异有统计学意义（P<0.05）。因此，充分的内外减压，将外侧裂静脉的受压解除，是治疗成功，降低死亡率的关键。而标准外伤性大骨瓣开颅，术中减压充分，骨窗减压范围超过两个脑叶，跨越三块颅骨，并将颞鳞及蝶骨嵴咬除，解除大脑凸面静脉及侧裂血管受到脑肿胀的压迫，达到充分外减压，可减轻脑膨出，促进血液循环;且骨窗够低，术野开阔，能使额颞极充分暴露，便于仔细探查常见出血部位，如额叶底面及颞基等，彻底清除血肿及坏死失活的脑组织，并充分止血，必要时可将额颞极脑组织去除，达到充分减压的目的。内外减压充分，使脑脊液引流畅通，使颞叶钩回疝自行复位，避免脑组织自骨窗蕈样膨出，并因而缺血坏死[6-8]。此外，彻底清除坏死的脑组织后，可使术后脑水肿所致的颅内高压明显减轻，从而促进脑干、大脑半球的功能恢复。双侧骨瓣开颅术者，两侧脑组织受损不对称，对于预期会发生继发性脑水肿的受伤重侧可给予大骨瓣减压，另一侧可选择区域性骨瓣减压，可使两侧颅腔的压力差消除，减轻脑干受压程度，使中线结构的移位减少，需要注意的是对于行双侧开颅手术的患者，术后可能会发生迟发性颅内血肿，故术后应注意复查CT。笔者认为，大骨瓣减压适用于以下患者：（1）术前已发生脑疝，脑水肿、脑挫裂伤严重，脑基底池、侧裂池或三脑室、侧脑室压窄或消失者，以及中线移不低于1 cm者;（2）意识障碍明显，伴有瞳孔散大者;（3）血压不升，双瞳孔散大固定的濒死患者不建议手术[9-12]。本研究结果显示，观察组患者术后GCS明显高于对照组，颅内压明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），且其中线移位程度、对侧血肿厚度均较对照组明显要低（P<0.05），此外，观察组患者恢复良好率较对照组显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），提示对冲性颅脑损伤患者采取大骨瓣开颅减压术治疗的效果显著，可减少中线移位程度，从而提高预后。此外，本研究中，观察组患者的并发症发生率较对照组更低，差异有统计学意义（P<0.05），提示大骨瓣开颅减压术治疗可明显减少急性脑膨出等并发症，与文献[13-15]报道的结论一致。

NSE是一种限速酶，参与细胞无氧呼吸代谢，由神经分泌细胞及神经元细胞释放，在颅脑损伤时，NSE大量分泌释放，研究显示，该指标与颅脑损伤程度呈正相关[16-17]。另一方面，有研究显示，炎性因子在颅脑损伤后，其可释放入血，导致血清中炎性因子水平升高明显[18-20]。TNF-α是由Th1细胞分泌生成，参与炎性反应的发生过程，具有影响免疫系统的作用。IL-2对血脑屏障具有破坏性，可激活、介導炎症反应。IL-4是抗炎因子，能减轻机体炎症反应，保护神经。本研究中，治疗后，观察组患者IL-4水平较对照组明显更高，IL-2、NSE以及TNF-α水平均较对照组明显更低，差异均有统计学意义（P<0.05），提示标准大骨瓣开颅术术后炎症反应程度轻，从而提高预后。

综上所述，对冲性颅脑损伤患者采取大骨瓣开颅减压术治疗的疗效明显，可减轻机体炎症反应，减少并发症的发生，具有临床推广价值。

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（收稿日期：2018-09-03） （本文编辑：张爽）