经皮椎间孔镜与椎板开窗术治疗腰椎间盘突出症的短期临床疗效分析

靳 丹

(焦作市第二人民医院，河南 焦作，454000)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是临床常见骨科疾病，是导致患者腰腿痛的主要因素，发生率逐年上升，多发于青壮年群体[1-2]。LDH与患者的工作方式、生活习惯密切相关，可采用保守疗法，如疗效不明显，则考虑手术治疗[3-4]。经皮椎间孔镜髓核摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)及椎板开窗髓核摘除术(fenestration discectomy，FD)是治疗LDH的常见术式，现就两种术式的临床效果进行探讨，将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将研究纳入标准、排除标准作为筛选前提，选取2016年1月至2017年12月我院收治的30例LDH患者，行PELD(观察组)，选择同期行FD的30例LDH患者作为对照组。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

组别性别(n)男女年龄(岁)病程(月)L4～L5病变(n)L5～S1病变(n)观察组191134.21±0.215.21±0.211812对照组201035.10±0.165.11±0.211713t/χ2值0.0210.0340.0270.0140.085P值0.9310.7260.8150.8710.806

1.2 手术方法 对照组行FD，患者取俯卧位，采用全麻，碘伏消毒铺巾。以病变椎间隙为中心于患者脊柱正中做切口，切开皮肤，显露关节突与椎板。应用椎板钳对病变间隙行椎板开窗术，直至神经根、硬膜囊显露。应用神经拉钩保护神经根及硬膜，清除髓核、纤维环等，减压结束后放置引流管，切口逐层缝合。观察组行PELD，患者取俯卧位，应用利多卡因(2%)行局部浸润麻醉，碘伏消毒铺巾。如果病变位于L4或L5，则应用椎间孔镜系统于正中线旁11～14 cm处穿刺，穿刺角度为10°～30°。如果病变位于L5或S1，则于正中线旁12～15 cm处穿刺，穿刺角度为20°～45°。拔出穿刺针，置入造影针，于椎间盘中心经造影针注入亚甲蓝注射液，行椎间盘造影。造影结束后拔出造影针，置入导丝，将导针作为中心并切开皮肤，经导丝依次置入工作套管。与椎间孔镜成像系统连接，调节视野分辨率，持续灌注生理盐水，确保成像清晰。扫描絮状物及脂肪物质，应用蓝色染色物质确定病变髓核的位置，对硬膜囊、神经根作减压处理，取出病变髓核。减压结束后取出工作套管，如果无活动性出血，缝合与包扎切口。

1.3 观察指标 应用MacNab标准对疗效进行评估，优：LDH相关症状及体征消失，工作、生活恢复正常；良：LDH相关症状及体征显著改善，长时间劳作或运动偶尔存在腰腿疼痛；可：LDH相关症状及体征减轻，腰腿疼痛轻微，生活、工作受到影响；差：LDH相关症状及体征改善不明显或加重。优良率=优+良。密切观察两组患者手术情况，记录并对比两组手术时间、切口长度、术中出血量及住院时间。采用视觉模拟评分(visual analogue scale/score，VAS)对患者疼痛症状进行评估，应用简明健康状况调查表(MOS 36-item short form health survey，SF-36)对治疗效果进行评估，应用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)对功能障碍进行评估。随访1年，记录患者术前、末次随访的上述分值，并进行对比。

2 结 果

两组患者优良率差异无统计学意义(P>0.05)。观察组手术时间、住院时间、术中出血量、切口长度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组VAS分值、SF-36分值、ODI分值优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2～表4。

3 讨 论

现代工作方式多为伏案工作，不良坐姿、生活习惯导致LDH发生率逐年上升。LDH多发于青壮年群体，患者可出现疼痛、活动受限等症状，给生活、工作造成影响，降低了患者的生活质量，增加了经济压力，对患者身心健康、生活质量影响较大。对于LDH的治疗，临床上主要进行保守治疗与手术治疗，患者经保守治疗后如果症状无明显改善，则需行手术治疗[5-6]。

表2 两组患者优良率的比较(n)

组别优良可差优良率[n(%)]观察组17111128(93.3)对照组16112127(90.0)χ2值0.000P值1.000

组别手术时间(min)手术出血量(mL)切口长度(cm)住院时间(d)观察组55.21±0.2114.23±0.120.71±0.154.78±0.35对照组71.24±0.1541.23±2.515.72±0.128.11±0.16t值12.1013.1514.2512.25P值0.001<0.001<0.0010.001

组别治疗前VAS评分SF-36ODI末次随访VAS评分SF-36ODI观察组7.11±0.2151.22±0.2432.02±0.250.24±0.1182.31±0.221.54±0.21对照组7.15±0.1551.02±0.9233.10±0.210.38±0.1077.13±0.152.12±0.25t值1.2121.2401.34210.3211.0210.56P值0.1310.1100.1520.0020.001<0.001

本研究中，两组优良率差异无统计学意义，表明PELD及FD治疗LDH均能取得显著效果，且疗效相近。观察组手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间优于对照组，且随访发现，观察组VAS、SF-36及ODI的改善情况优于对照组。表明在手术指标及预后方面，PELD的优势更为显著。这是因为，FD主要于腰椎后路做纵向切口，术中需剥离椎旁肌肉，创伤较大，术中出血多，术后患者容易出现硬膜外瘢痕组织、椎板内瘢痕粘连，影响患者疗效[7-8]。且术中需切除部分椎板、黄韧带，导致脊柱稳定性受到影响，容易出现腰椎不稳或滑脱[9-10]。此外，术中显露硬膜囊及神经根，容易引起脑脊液漏、神经根周围炎、神经根损伤等并发症[11-12]。

随着内镜技术的发展，脊柱内镜开始在腰椎疾病诊治中得到应用。PELD是脊柱内镜手术的一种，具有创伤小、术后康复快、切口小的优势。PELD采用局麻，患者术中清醒，降低了脑脊液漏、神经根受损的发生率，且不会对脊柱后方稳定性造成影响，无需剥离椎旁肌，术后并发症发生率显著下降[13-14]。此外，经工作管道直达髓核突出处，有效减少了术后神经根周围粘连的发生[15-18]。PELD目前主要包括：(1)YESS技术:主要经Kambin三角进入病变椎间盘，予以间接椎间盘减压，YESS技术可在直视下经单通道对病变椎间盘进行切除，并实现神经根减压，手术由内向外对病变椎间盘组织进行切除，操作相对简单;但对脱出游离近椎管内的椎间盘组织难以切除。(2)TESSYS技术:主要经椎间孔进入病变节段椎管，予以直接神经根松解及减压，可逐级对上关节突骨质磨除，扩大椎间孔，椎间孔扩大后进入椎管，并置入套管，无需经Kambin安全三角进入，可有效减少手术对神经根、硬膜囊的损伤，此后经内镜辅助自外向内逐步切除病变突出椎间盘组织，进一步扩大了手术适应证，对各种类型的LDH均可处理，同时可行椎间孔扩大成形术。(3)BEIS技术:主要经TESSYS技术发展而来，对原本TESSYS技术的入路角度予以调整，头倾角度由原来的20°～25°改良为60°～70°，同时扩孔过程要求到达椎管中央，即透视过程中正位片需达到棘突连线。相比之下，BEIS技术有效保护了脊柱的稳定性，且扩大了适应证，可有效对椎间孔狭窄等处理难度较大的骨性病变进行治疗，同时减少了手术并发症，避免了传统手术对马尾神经的损伤，避免了扩孔过程中出现的神经损伤。BEIS技术的主要特点为经腹侧对神经根、硬膜囊进行减压，手术靶点为受压神经根及硬膜囊，不再局限在椎间盘突出的髓核，同时通过构建标准化BEIS技术通道，有效对受压神经根、硬膜囊不同侧面进行探查、松解及减压，使腰椎管狭窄症纳入手术适应证。

综上所述，PELD及椎板开窗术治疗LDH的疗效相近，但PELD创伤小，术后患者康复快，更具优势。