腹腔镜模拟教学培训体系在临床教学中的应用研究

李 宇，李 毅，刘晓东，王东升，牛兆建，孙振青，吕 亮，周岩冰

(青岛大学附属医院，山东 青岛，266003)

自1987年第一例腹腔镜胆囊切除术报道以来[1]，腹腔镜外科经历了30多年的发展过程，目前已广泛应用于普通外科、心胸外科及妇科等各类复杂手术，几乎涉及所有外科相关领域。对于外科医师初学者而言，与传统手术不同，腹腔镜技术操作难度大，学习曲线长。目前欧美国家对于培训腔镜外科医师有着成熟的培训体系[2]，但我国在腹腔镜技术的培训及教学方面尚无标准化的培训体系与流程，仅有部分大型医疗中心的少数住院医师有机会接受较为系统的腹腔镜理论知识及实践操作的培训，经过培训后不仅缩短了腹腔镜学习曲线，而且减少了初期开展腹腔镜手术导致的并发症[3]。因此，对于外科医师初学者开展腹腔镜基本技能培训是十分必要的[4]。我们应用腹腔镜模拟培训体系培训我院的30位外科住院医师，并评估培训效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 随机抽取2018年9月～11月在我院参加山东省住院医师规范化培训的30位外科住院医师，培训前均未接触过腹腔镜技术。

1.2 腹腔镜模拟教学培训体系的应用

1.2.1 腹腔镜外科基础知识学习 通过授课的方式使学生了解微创外科发展历史与现状，树立微创意识；了解腹腔镜技术的原理，腹腔镜手术器械的基本结构、功能、用途及使用方法；了解腹腔镜手术的辅助设施及基本功能，常见故障的排除方法；掌握腹腔镜手术在外科常见病、多发病中应用的适应证、禁忌证、术前准备、麻醉方式；掌握腹腔镜手术操作步骤及方法；掌握术中并发症的防治、中转开腹时机及术后并发症的发现与处理。通过上述方式，培养学生的微创外科理念，并为腹腔镜技能培训奠定理论基础。通过闭卷考试方式进行腹腔镜基础知识理论考核，满分为100分。

1.2.2 观摩手术录像 经过理论培训后，学生已对腹腔镜技术有了初步了解，此时通过观看手术录像了解仪器设备、手术器械的使用方法，给学生带来更为直观的视觉感受，更加深入地接触与认识腹腔镜手术，熟悉腹腔镜系统、器械及基本技术的实施过程，提高其学习腹腔镜手术的兴趣，同时针对手术录像中的操作等提出问题，一起进行分析与讨论，再由讲授人员进行相应讲解与指导，使学员亲自感受腹腔镜手术的特点，初步建立腹腔镜手术的印象。

1.2.3 腹腔镜模拟器训练 使用腔镜模拟训练器进行模拟训练，培养腹腔镜下的空间感及触感，培训腹腔镜下精确定位、递接及缝合打结等基本操作[5-6]。(1)精确定位训练：训练操作者的手眼协调能力及动作的精确性。训练方法：要求操作者利用腹腔镜器械将散在盘子里的豆子拾起，移动一段距离后放入一个高2 cm、直径0.5 cm的玻璃容器内，通过反复的操作训练，强化训练手眼协调能力、动作的精准性。(2)递接训练：训练操作者的双手协调、配合能力。训练方法：交替移绳，在模拟操作训练箱内利用一根50 cm长、直径0.3 cm的细绳，训练左右手的交替配合，利用两把分离钳左右交替，使绳子均匀的朝一个方向运动，然后再从绳子的另一端进行反方向移动。(3)缝合打结训练：强化训练腔镜下的方向感及双手的协调配合能力。操作方法：在模拟操作训练箱内放置一仿真皮肤，操作者利用器械在仿真皮肤上进行间断缝合，利用两把腹腔镜器械、手术丝线在粘钩上打结，模拟进行腹腔镜下打结。

2 结 果

2.1 腹腔镜基础理论知识评估 参加腹腔镜模拟教学培训前，30位外科专业医师的腹腔镜基础理论分平均(43.80±4.39)分，经过培训后分值提高至(85.76±6.37)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 腹腔镜模拟培训基本操作结果 培训前与培训后，学员在腔镜下精确定位、递接操作、缝合打结等基本操作的时间差异均有统计学意义(P<0.05)，其中精准定位时间是夹30粒豆子的时间，递接操作的时间是传递3次的时间，缝合打结训练是间断缝合后打3个结的时间，且随着培训时间延长，完成每项技能时间明显缩短，见表1。

3 讨 论

以腔镜外科技术为代表的微创外科技术及器官移植、基因与生物医学工程共同组成21世纪医学发展的三大主流方向[7]。由于腔镜手术较传统手术具有创伤小、干扰轻、康复快、痛苦少、美观等优势，目前已在世界范围内得到广泛推广与普及。但腔镜外科手术的基本操作与传统开腹手术不同[8-9]：(1)腔镜手术时，术者必须通过二维显示屏图像进行操作，缺乏三维空间的手术触觉，同时通过光与影的改变感知深浅，这要求术者必须具备良好的手眼协调能力、三维空间感知能力。(2)术中术者手眼分离，无手对操作组织、器官的直接接触，只有通过器械传导的间接触觉。像切割、分离、缝合、打结等在直视手术下很容易完成的基本操作，做到在腹腔镜下游刃有余绝非易事，术者必须学会操纵长的手术器械。此外，在腔镜视野下器械轻微的抖动会被放大，而且这一器械的活动范围受到Trocar的限制，使得操作起来较传统手术更为困难。因此，腹腔镜手术对技能要求较高，是全新的微创技术，术者开展腔镜手术前必须经过再学习与训练，只有在掌握腔镜外科手术基本操作原则与技巧的基础上，才能保证腔镜手术顺利进行[10]。

相较西方国家通过建立各种严格的腹腔镜培训体系，目前国内在腹腔镜技术的培训与教学方面尚无标准，仅在具备腹腔镜中心并拥有较多患者的大型医疗中心才能开展腹腔镜的教学与培训，绝大多数综合性医院的年轻医师，腹腔镜手术的基本技能多是通过手术观摩及临床实际手术操作逐步获得，容易出现手术并发症，手术风险高[2-3]。本研究应用腹腔镜模拟教学培训体系对腹腔镜初学者进行培训，分别对培训前后住院医师的理论知识、腔镜模拟训练器操作熟练程度进行对比。结果显示，培训前后腹腔镜下精确定位操作、递接操作及缝合打结操作时间差异均有统计学意义(P<0.05)，且随着培训时间的延长，完成各项技能时间明显缩短。因此，腔镜模拟训练器不仅能锻炼初学者对腔镜下空间感、方向感的识别，同时能锻炼培训者的手眼协调运动能力，对初学者操作技能的提高具有良好的辅助作用，是较好的训练工具，有助于缩短腹腔镜手术的学习曲线[10]。因此，腹腔镜模拟训练已成为各国腔镜外科医师培训的必修课程。

本研究中腹腔镜模拟训练体系还存在诸多不足：(1)本研究并未进行腹腔镜动物实验，因此无法锻炼真实环境下初学者对术区空间、方位、气腹等因素的综合判断，也无法体会真实的基本操作，如分离、止血、缝合打结等。(2)无法完全模拟整个手术过程(如与麻醉、器械护士等协同配合)。这些问题与不足会在今后临床教学中继续完善与补充。

总之，应用腹腔镜模拟训练体系对住院医师进行腹腔镜技能培训，可切实提高初学者的腹腔镜操作技能，同时使腔镜下基本操作更加规范化，缩短学习曲线，并尽量减少术中并发症的发生。将腹腔镜模拟训练引入医学生的培训中，可为年轻医师行腹腔镜手术打下良好基础。