缺血修饰蛋白对急性冠脉综合征的诊断价值

章丽珠 韩志君 刘肖肖 王舒雅 杨承健

南京医科大学附属无锡市第二人民医院1心血管内科，2检验科（江苏无锡214002）

急性冠脉综合征（accte coronary syndrom，ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，其病理生理基础是冠状动脉粥样斑块破裂，血小板聚集伴血栓形成。由于其高病死率，寻找一种可靠而敏感的ACS 早期识别指标从而早期干预，是心血管研究的重要课题之一。目前急性冠脉综合征的诊断有赖于临床症状、心电图改变和血液学检查，但大多数患者心电图缺乏特异的缺血改变，而肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白等心肌损伤标记物在不稳定性心绞痛患者中往往不升高［1］。因此，有必要联合其他标记物帮助早期诊断。

缺血修饰蛋白（ischemia modified albumin，IMA）是心肌缺血发生后到细胞坏死之前的一个早期指标，可在心肌缺血30 min 后检出，现已用于胸痛患者的诊断及鉴别诊断。目前认为IMA 是评价心肌缺血较好的血清学标志物，其对急性胸痛患者的心肌缺血诊断具有高度的敏感性［2］。本研究通过对200 例疑似ACS 的胸痛患者血清缺血修饰蛋白和心肌肌钙蛋白I（cTnI）情况的分析，探讨它在ACS 患者早期诊断中的临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象前瞻性、连续性地招募2015年9月至2017年9月200 例因胸痛（＜3 h）就诊于无锡市第二人民医院急诊科和心内科疑似ACS 的患者。排除标准：严重肝功能不全、妊娠、肾功能衰竭、充血性心力衰竭、发热、自身免疫性疾病、急慢性传染病、肿瘤、急性脑血管病、肺栓塞、周围血管疾病和肠系膜缺血等。分为120 例急性冠脉综合征（ACS 组）患者（包括58 例急性心肌梗死和62 例不稳定性心绞痛）和80 例非ACS 胸痛患者（non-ACS 组）。80 例非ACS 胸痛患者中包括56 例稳定型心绞痛，9 例变异型心绞痛，8 例心肌炎，7 例心包炎。在同期来我院体检的健康个体中募集了80 例作为健康对照组（H-C 组）。研究对象的一般资料见表1。

1.2 急性冠脉综合征的诊断与排除ACS 的诊断标准参照2012年中华医学会制定的非ST 段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南以及2010年中华医学会制定的急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南［3］。

表1 研究对象的一般资料Tab.1 General information of the subjects 例

1.3 IMA、cTnI 的检测胸痛患者于来院后立即采集静脉血5 mL，健康对照组于体检时空腹采血。IMA 测定选用浙江达美生物技术有限公司生产的试剂盒。采用ACB 法使用beckman AU5400生化仪检测IMA；OLYMPUS AU5421 全自动生化分析仪检测cTnI。

1.4 风险评估方法根据患者入院后的临床资料进行风险评估，采用Grace 评分标准中的8 项指标计算患者的积分。

1.5 统计学方法计量资料以均数±标准差表示，3 组资料的比较采用Kruskal-Wallis H 检验或单因素方差分析，组间比较采用LSD-t 法。通过绘制ROC 曲线评价IMA 在胸痛患者中诊断ACS 的价值。采用Spearman 相关法分析IMA 与Grace 评分的相关性。所有的统计学处理均在SPSS 17.0。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACS 和non-ACS 组患者血清IMA 水平比较ACS 组患者血清IMA 水平低于健康对照组和非ACS 组（non-ACS 组）（均P ＜0.05，图1A）。ACS组中急性心肌梗死亚组（AMI 亚组）与不稳定性心绞痛亚组（UA 亚组）的IMA 水平差异无统计学意义（P ＞0.05，图1B）。

图1 血清IMA 水平比较Fig.1 Comparison of serum IMA levels

2.2 IMA 对ACS 的诊断价值ROC 分析结果见图2。IMA 对ACS 的诊断具有一定价值，其AUC（95%CI）为0.87（0.81～0.92）。在诊断界值为64.9 IU/mL时其敏感度和特异度分别为0.775和0.720。

2.3 IMA 与Grace 评分的相关性相关性分析结果表明，IMA 与Grace 评分呈正相关（r = 0.683，P＜0.01）。见图3。

图2 IMA 对ACS 的诊断价值Fig.2 Diagnostic value of IMA in ACS

图3 IMA 与Grace 评分的相关性Fig.3 The correlation between IMA and Grace score

3 讨论

在组织缺血、缺氧时会释放出使循环血液中人血清白蛋白（HSA）氨基末端结合位点改变的物质，使HSA 与金属离子结合能力下降，从而形成IMA［4］。既往研究表明，缺血修饰蛋白在心肌缺血症状发生数分钟即开始升高并在6～12 h 内保持较高的水平，因此IMA 能作为急诊早期诊断ACS的有益标记物［5］。ACS 组患者血清IMA 水平低于健康对照组和non-ACS 组，而在心梗亚组和不稳定型心绞痛亚组中没有差异，说明IMA 能够识别早期ACS 但不能鉴别AMI 和UA。本研究发现在诊断界值为64.9 IU/mL 时其敏感度和特异度分别为0.775 和0.720，因本研究选取发病极早期（＜3 h）患者为研究对象，说明IMA 可能弥补传统心肌标记物在ACS 极早期诊断中的不足。GUNTAS 等［6］研究发现IMA 诊断早期心肌缺血的阴性预测值及阳性预测值均较高，与本研究的结果一致。有研究指出除冠心病外，IMA 水平在冠脉痉挛所致短暂心肌缺血中也升高［7］，与传统的指标如C 反应蛋白、脑利钠肽前体等比，IMA 水平对冠脉病变有更好的诊断价值［8］。

在目前常用于ACS 患者风险评估的评分方法（TIMI、Grace等）中，Grace评分在预测院内及出院后6个月、1年的心血管事件要优于其他几种方法［9］。本研究显示IMA与Grace评分之间呈正相关，说明IMA也可用于预测心血管事件，是很好的风险评估指标。Grace评分计算复杂，限制了其在实际临床中的应用，特别是在胸痛患者早期心肌酶谱指标未升高时。而IMA可在早期被检出，有助于早期危险分层。

总而言之，IMA 在急性冠脉综合症早期诊断中具有重要应用价值，它可以早期检测出心肌缺血，但是IMA不能鉴别急性心肌梗死与不稳定性心绞痛。重要的是，IMA 有较好的风险评估价值，识别出高、中、低危人群，有利于早期采取恰当的治疗措施。