全面二孩政策下多胎妊娠减胎术55 例临床结局分析

张庆颜 陈士岭 周星宇 张俊

南方医科大学南方医院妇产科生殖医学中心（广州510515）

随着人们生育年龄的延迟及2016年以来我国全面二孩政策的开放，寻求辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）助孕的高龄及瘢痕子宫的患者增多［1］。体外受精（in vitro fertilization，IVF）/单精子卵母细胞内注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）常规移植2 个胚胎的比例较高，尤其是高龄患者，强烈要求移植2 个胚胎以获得较好的临床妊娠率，故多胎妊娠（2 胎及2 胎以上的妊娠）发生率较高［2］。与单胎妊娠比较，多胎妊娠早期流产率升高，早产发生率及围产儿发病率及病死率均升高，妊娠期并发症及新生儿发病率与病死率显著增加［3］，因此，早孕期行超声引导下经阴道减胎术得到广泛应用。减胎术是一项比较成熟的技术［4］，但因政策原因，二胎开放前对二胎合并疤痕子宫和高龄的研究较少。本研究分析全面二孩政策以来，我中心行ART 治疗后获多胎临床妊娠并实行超声引导下减胎术的55 例患者的临床结局，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2016年1月至2018年6月在南方医科大学南方医院生殖医学中心经ART治疗后获得多胎临床妊娠并行经阴道多胎妊娠减胎术的55例患者，并分析实行减胎术的原因及术后的妊娠结局，比较多胎减至双胎和多胎减至单胎的早产率等指标，比较一胎组和二胎组的妊娠结局。

1.2 病例资料55 例多胎妊娠中，平均年龄33.95 ± 3.91 岁（24～41）岁，平均移植胚胎数（2.04± 0.27）枚，移植胚胎数1 枚1 例，2 枚51 例，3 枚3例，其中双绒毛膜双羊膜囊（简称双绒双羊）妊娠40 例，单绒三羊妊娠1 例，双绒三羊妊娠11 例，三绒三羊妊娠3例，减胎时机为妊娠7 ～8周。采用负压抽吸法或机械减灭法减除单绒单胎或单绒双羊胚胎或单绒三羊中的两个胚胎，或减为双胎妊娠。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0 统计软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差表示，均数比较采用t 检验，率的比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 减胎原因分析55 例减胎患者中，多胎妊娠减至单胎妊娠49 例，三胎妊娠减至双胎妊娠6 例。减胎原因构成为：三胎妊娠15 例，瘢痕子宫30 例，既往双胎妊娠后晚期流产史3 例，畸形子宫（鞍状子宫）1 例，其他6 例。在减胎患者中，拟生育二孩者为39 例，其中高龄且合并瘢痕子宫为29 例（74.36%，29/39），此类患者发生相关并发症风险高，有必要实行减胎术。

2.2 多胎减胎术后妊娠结局实行减胎的55 例中，39 例分娩活婴，共获得46 例活婴，10 例仍在妊娠中，0 例早期流产（0%），6 例晚期流产（1 例因唇腭裂行引产，1 例因脐带脱落行清宫术，1 例因宫内感染流产，1 例因胚胎停育流产，2 例原因不明）（13.33%，6/45）。本研究显示近两年行多胎妊娠减胎术后早期流产率为0%，晚期流产率为13.33%，早产率为20.51%（8/39），低体重儿率为15.22%（7/46）。见表1。

表1 减胎术后妊娠结局Tab.1 Pregnancy outcomes after reduction 例（%）

2.3 多胎减至双胎与多胎减至单胎结局比较39例分娩中，早产为8 例（20.51%），三胎妊娠减至双胎平均孕周（36.48±1.17）周，早产率为66.67%（4/6）；多胎减至单胎平均孕周（38.31±1.60）周，早产率为12.12%（4/33），多胎减至双胎早产率明显高于多胎减至单胎组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。多胎减至双胎平均出生体重为（2 600 ± 387）g，低体重儿率为41.67%；多胎减至单胎平均出生体质量为（3 223 ± 547）g，低体重儿率为6.06%，多胎减至双胎低体重儿率明显高于多胎减至单胎组，两组相比差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.4 不同胎次减胎一般情况和结局分析55 例减胎患者中，一胎患者为16 例，二胎患者为39 例，二胎组平均年龄（35.08 ± 3.25）岁，比一胎组平均年龄高3.89 岁，差异有统计学意义（P ＜0.001）。其中一胎组多胎减至双胎为5 例，二胎组多胎减至双胎为1 例，差异有统计学意义（P ＜0.01）。一胎组的早产率和低体重儿率高于二胎组，平均孕周、平均胎儿出生体质量均低于二胎组，差异有统计学意义（P ＜0.01），这可能与一胎组的双胎妊娠高于二胎组有关。一胎组与二胎组的早期流产率、晚期流产率差异无统计学意义。

表2 多胎减胎者一般情况和结局Tab.2 Conditions and outcomes of multifetal pregnancy reduction

表3 不同胎次多胎者减胎一般情况和结局Tab.3 Conditions and outcomes of different parity of multifetal pregnancy reduction ±s

表3 不同胎次多胎者减胎一般情况和结局Tab.3 Conditions and outcomes of different parity of multifetal pregnancy reduction ±s

组别例数［例（%）］平均年龄（岁）双胎妊娠［例（%）］早期流产［例（%）］晚期流产［例（%）］分娩［例（%）］分娩个数（个）早产［例（%）］平均孕周（周）平均出生体质量（g）低体重儿（例%）一孩16（29.09）31.19±4.10 5（31.25）0（0.00）2（12.50）12（75.00）17 6（50.00）37.00±2.49 2 598±449 7/17（41.18）二孩39（70.91）35.08±3.25 1（2.56）0（2.00）4（10.00）27（69.23）28 2（7.41）38.49±0.87 3 328±460 0/28（0.00）P 值0.000 0.009 1.000 0.009 0.008 0.000 0.001

3 讨论

随着ART 的应用，多胎妊娠的发生率显著升高，多胎妊娠为高危妊娠，一项横断面的研究表明，多胎妊娠的妊娠期并发症为47.8%，明显高于单胎妊娠［5］。减胎术作为一种补救措施，已被广泛应用［6］。既往胡毅娜等［7］的研究表明，减胎组及多胎减为双胎组（1.6%）与未减胎双胎组早期流产率（1.9%）的差异无统计学意义，前两组早产率高于双胎未减胎组，但差异无统计学意义，也证实随着技术的成熟，妊娠早期行选择性减胎术是一项安全可靠的技术。但减胎组晚期流产率为10.4%，明显高于双胎组5.4%。本研究多胎实行减胎术的早期流产率为0.00%，晚期流产率为13.33%，与既往报道趋势一致。多胎妊娠一个重要的并发症是新生儿早产率升高［8］。普通新生儿的早产率为11.1%，WHO 报道的多胎妊娠的早产发生率为35.2%［9］。本研究中多胎减至双胎组的早产率（66.67%）显著高于多胎减至单胎组（12.12%），差异有统计学意义（P ＜0.05）。多胎减至双胎仍具有较高的早产率，与早产相伴随的低体重儿率也随之升高，以及早产带来的其他并发症也会升高，因此建议多胎妊娠减胎术最好减至单胎妊娠［10］。

中国自2016年全面开放二孩以来，寻求生育二孩的患者明显升高。本研究中实行减胎术的二胎患者占70.91%，这部分患者通常高龄或者有瘢痕子宫，多胎妊娠风险较高。一胎组的早产率（50.00%）高于二胎组（7.41%），平均孕周、平均胎儿出生体质量均低于二胎组，差异有统计学意义，这可能与一胎组的双胎妊娠（31.25%）比例高于二胎组（2.56%）有关，双胎妊娠的高早产率降低了一胎组的平均孕周和平均胎儿出生体质量。一胎组的患者即使在多胎妊娠实行减胎术，仍有双胎妊娠的愿望，而怀二胎患者，因其高龄和疤痕子宫的原因，并且已经生育1 个健康孩子，减为单胎的依从性较高。在与患者沟通的过程中，发现公众对多胎妊娠的风险认识不足，较多患者想要双胎妊娠，尤其是第一胎的患者，在获得双胎以上妊娠仍有减胎为双胎的愿望，而获得双胎妊娠的第一胎患者，大多数拒绝实行减胎术，这也是本中心近两年来实行早期减胎术的患者二胎患者比例较大的原因。二胎患者因其高龄，部分患者为了提高妊娠率，强烈要求移植2 个胚胎，这部分患者若为瘢痕子宫患者，在获得多胎妊娠后亟需实行减胎术［11］。TOBIAS 等［12］的研究表明，目前实行单胚胎移植成功率已达50%，虽然稍低于移植2个胚胎（57%），但是能将多胎妊娠的并发症由41.1%将至2%。我国在全面二孩开放的大环境下，应该强烈建议瘢痕子宫患者实行单囊胚移植［13］，同时也要加强对患者的科普教育，提高公众的认知水平。

多胎妊娠增加母婴并发症风险，实施多胎妊娠减胎术是有必要的［14］。由于国家已经开放二孩政策，应该大力推行和实施单胚胎移植，尤其是对于预后好的＜35 岁不孕妇女［15］。对于高龄且合并瘢痕子宫的患者，强烈建议移植单个囊胚，以达到获得单胎妊娠的目的，并提倡多胎妊娠必须减胎为单胎妊娠。