感染性心内膜炎168例临床特点分析

曹 红 周洪莲 邢铭友

感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是指因病原菌(包括细菌、真菌及其他罕见病原体如病毒、衣原体、螺旋体等)直接感染心瓣膜或心室壁内膜的炎症。IE是一种致死病疾病，虽然IE的治疗已经有很大的进展，但是其仍有较高的病死率及严重的并发症。2009年欧洲心脏病学会对IE的预防、诊断及治疗指南推出多种创新理论，但是多种进展要求更新原来的指南[1]。近年来随着抗生素特别是国内抗生素的广泛使用甚至一定程度的滥用、人口年龄的调整、辅助诊疗设施的改进等，IE的流行病学、致病菌等可能相应变化。这就使得对近年来IE的临床资料分析显得尤为重要及具有必要性[2]。本研究通过对笔者医院近8年来收治的168例IE的临床资料进行分析，为IE的诊治提供参考。

资料与方法

1.患者来源：2011～2018年笔者医院168例诊断为IE的病例。纳入标准：符合Duke大学诊断IE新标准。诊断标准: 2条主要标准或1条主要标准+3条次要标准或5条次要标准。

2.主要标准：(1)血培养阳性：两次不同的血培养均为IE的典型致病菌(草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组细菌、金黄色葡萄球菌或社区获得性肠球菌而无原发病灶)；或非上述细菌但与IE一致的微生物持续性血培养阳性(持续性阳性定义为相隔>12h的2次或2次以上血培养阳性；或首末次血培养相隔时间>1h的3次血培养全部阳性、4次全部阳性)。(2)单次血培养阳性为贝氏柯克斯体或Ⅰ期IgG效价>1∶800。(3)超声心动图发现感染性心内膜炎的阳性表现：赘生物；心脏脓肿；新发生的人工瓣膜裂开。(4)新发生的瓣膜反流。

3.次要标准:(1)易患因素、基础心脏病或静脉吸毒成瘾。(2)体温>38℃的发热。(3)血管损害征象：大动脉栓塞，脓毒栓塞性肺梗死，霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway损伤等。(4)免疫异常征象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth出血点及类风湿因子。(5)微生物学证据：血培养阳性但未能达到主要标准要求；或与感染性心内膜炎一致的活动性细菌感染的血清学证据。

结 果

1.流行病学结果:168例确诊IE患者平均年龄43.66±13.76岁，其中男性116例(69.05%)，女性52例(30.95%)。入院前病程72.31±43.42天，平均住院时间为17.16±11.42天。

既往有基础心脏病患者112例(66.67%)，其中先天性心脏病50例(29.76%)，风湿性心脏病22例(13.10%)，二尖瓣脱垂11例(6.55%)，心脏瓣膜置换术后13例(7.74%)，心脏电子设备植入7例(4.17%)，既往感染IE 4例(2.38%)，静脉药瘾者5例(2.98%)，无基础心脏病者56例(33.33%)，详见表1。

2.临床表现:在168例患者的临床表现中，发热所占的比例最大(135例，80.36%)，其他临床表现中贫血患者129例(76.79%)，心脏杂音126例(75.00%)，心慌61例(36.31%)，关节肌肉痛27例(16.07%)，腰痛4例(2.38%)，乏力31例(18.45%)，肝大29例(17.26%)，脾大29例(17.26%)，血管征象共计42例(25.00%)，下肢水肿35例(20.83%)。

表1 IE病因构成[n(%)]

3.超声心动图检查:168例患者均进行了超声心动图检查，其中146例(86.90%)发现赘生物、瓣膜穿孔、脓肿或二尖瓣腱索断裂。其中12例(7.14%)行胸壁超声(TTE)检查未提示IE而经食管超声(TEE)检查提示IE。超声提示IE的患者中，累及二尖瓣63例(37.50%)，主动脉瓣42例(25.00%)，二尖瓣合并主动脉瓣17例(10.12%)，三尖瓣7例(4.17%)，肺动脉瓣3例(1.79%)，室间隔缺损处11例(6.55%)，三尖瓣合并右心室流出道1例(0.60%)，二尖瓣+肺动脉瓣+右心室面1例(0.60%)，二尖瓣+右心房面1例(0.60%)。

4.实验室检查：实验室检查中，白细胞计数增高83例(49.40%)，血红蛋白降低129 例(76.79%)，红细胞沉降率检查126例, 103例红细胞沉降率增快(81.75%)。C反应蛋白检查107例, 其中88例C反应蛋白值升高(82.24%)。

5.血培养：168例患者中，共有163例患者进行了血培养，其中114例患者血培养阳性，阳性率69.94%，有47例(28.83%)患者2次或2次以上血培养为相同病原菌。血培养阳性中，革兰阳性球菌82例，最常见为草绿色链球菌(33例，28.95%)，其次为血链球菌(19例，16.67%)和金黄色葡萄球菌(17例，14.91%)。革兰阴性菌18例(15.79%)，真菌6例(5.26%)，混合感染8例(7.02%，表2)。

6.治疗及转归:所有患者均进行了抗菌治疗，82例(48.81%)患者进行了手术治疗，86例(51.19%)患者进行非手术治疗。168例患者中，63例(37.50%)痊愈出院，86例(51.19%)有效，11例(6.55%)未愈，8例(4.76%)死亡。手术组和非手术组治疗效果比较，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表2 IE患者的致病菌构成[n(%)]

表3 IE患者的转归(n)

P<0.05

讨 论

本研究患者平均发病年龄为43.66±13.76岁，与近年来的研究报道结果比较，IE的平均发病年龄增加，与发达国家比较，发病年龄也增加[3～5]。在IE的基础心脏病中，本研究显示，风湿性心脏病所占的比例为13.10%，虽然风湿性心脏病也是IE的常见病因，但是与以往认为是IE最常见的病因不一致，本研究显示IE最常见的病因是先天性心脏病[6]。先天性心脏病的比例较前明显增加，可能与目前诊疗技术的提高，人民生活水平提高，就医意识提高，先天性心脏病患者的生存时间延长等有关。对于一些高危患者，如既往心脏瓣膜置入术、心脏电子设备植入术、既往感染过IE者、静脉药瘾者等，应该定期行超声心动图检查，提高IE的诊断率。

IE的临床表现具有多样化，且个体之间差异明显的特点。本研究中，IE患者发热所占的比例最高，达到80.36%，为最常见的临床症状，这与以往的报道相符[7]。此外，贫血、心脏杂音、心慌等也是IE的常见症状。因此, 对于有基础心脏病患者，如果反复发热超过1周，病因不明，或出现贫血、心脏听诊出现新的杂音等，均应进行进一步检查，排查是否有IE。

超声心动图在IE的诊断中具有重要作用，其显示心内膜受累为诊断IE的重要标准之一。本研究中，168例患者均进行了超声心动图检查，其中146例(86.90%)检查阳性。超声心动图具有敏感度高，加上其无创性、检查结果快等特点，使其在IE的诊断中具有不可替代的作用，凡是怀疑有IE的患者，均应行超声心动图检查。但经胸壁超声心动图(TTE)对于赘生物中<5mm的较难发现，而经食管超声心动图(TEE)检查在发现微小赘生物的精确性方面高于TTE。本研究中，12例(7.14%)行TTE检查未提示IE而经TEE检查提示IE。因此，对于TTE检查阴性，血培养阴性，而临床上又高度怀疑IE者，应行TEE检查，以提高IE的诊断率。本研究二尖瓣为最常累及的瓣膜，与国内部分研究相符[6]。

血培养结果显示，IE的致病菌以革兰阳性菌为主，其中，草绿色链球菌比例最高，为28.95%，而金黄色葡萄球菌比例为14.91%。近几年国外的相关报道显示金黄色葡萄球菌仍是IE的首位致病菌，而我国大多数的研究显示居首位的病原菌仍是链球菌，本研究结果与国内大多数报道一致[8～11]。在临床上等待血培养及药敏结果等病原菌资料时，了解IE的病原学规律可以为IE患者的合理抗生素选择提供参考，以提高IE的治疗效果。

采用药物抗感染的保守治疗与抗感染结合手术的手术疗法是目前IE最重要的两个治疗手段，本研究结果显示，手术组与非手术组比较具有更好的疗效。因此，对于有以下手术指征的患者：①心力衰竭或血流动力学障碍；②持续感染、心内局部感染失控、难治性微生物感染；③超声检查提示赘生物较大(>10mm)伴有栓塞或瓣膜功能障碍、巨大孤立赘生物(>15mm)者，如经济条件允许，应在抗感染的基础上尽快进行手术。本研究显示，本组病例病死率只占4.76%，明显低于之前的文献报道[12]。由于笔者医院属于上级转诊医院，大部分患者属于从地市级转诊过来，大部分经济能力较差，病情稍有好转或是病情严重，需要采取手术疗法时，因巨大的经历压力往往选择自动出院或回当地医院治疗，其次，病死率低可能与手术疗法所占的比例提高有关，手术疗法的病死率显著降低。