钝针扣眼穿刺法和锐针绳梯穿刺法对维持性血液透析患者自体动静脉内瘘功能状态的临床效果

阳美芬 郭小卫 钟芳萍

1.深圳市龙华区人民医院肾内科，广东深圳 518109；2.广东省中医院血透室，广东深圳 518109

血液透析是肾功能衰竭患者肾脏替代治疗的方法，对于维持患者生命具有重要作用，前提条件是要有一个可靠的血管通路[1]。自体动静脉内瘘因具有使用寿命长、安全方便、并发症少的优势而成为血液透析患者的首选[2]。目前临床上主要采用钝针扣眼穿刺法及锐针绳梯穿刺法[3]，而正确选择穿刺方法是决定通路的功能状态的关键[4]。故本研究对我院采用自体动静脉内瘘作为血管通路行维持性血液透析的患者作为研究对象，分别给予钝针扣眼穿刺法和锐针绳梯穿刺法进行治疗，比较两组内瘘的功能状态，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院伦理委员会批准，选取2015 年4月～2016 年10 月于我院行自体动静脉内瘘维持性血液透析的患者共70 例，按随机数字表法分为对照组和观察组。对照组35 例，女15 例，男20 例。年龄22 ～63 岁，平均（42.5±6.9）岁，平均血透时间（4.11±2.69）年，糖尿病肾病17 例，高血压肾病12 例，慢性肾炎肾病6 例；观察组35 例，女14 例，男21 例，年龄24 ～66 岁，平均（43.7±6.52）岁，平均血透时间（4.27±2.52）年，糖尿病肾病16 例，高血压肾病10 例，慢性肾炎肾病9 例。两组患者在性别、年龄及血透时间等方面的比较差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

（1）自体动静脉内瘘，且血管长度＞10cm；（2）每周进行3 次血液透析，4h/次；（3）患者知情并签署知情同意书。

1.3 排除标准

（1）认知障碍或患精神疾病；（2）合并恶性肿瘤；（3）合并严重心肺疾病；（4）自体动静脉内瘘皮肤感染或已形成动脉瘤。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 采用锐针绳梯穿刺法，由责任护士使用内瘘穿刺锐针（16G），针尖斜面朝上，与皮肤呈30°，沿血管外缘进针，见回血后针与血管平行，推入全部或2/3 针体，同样方法穿刺动脉端。每个穿刺点间隔0.5 ～1cm，依次由远心端向近心端再到远心端呈绳梯式变换穿刺位置。结束后按压穿刺点，时间约为20 ～30min。

1.4.2 观察组 采用钝针扣眼穿刺法，由责任护士使用内瘘穿刺锐针（16G）以20°～25°进针，按照同一穿刺点、穿刺角度、穿刺深度进行穿刺7 ～14 次，皮下隧道形成后消毒皮肤改用钝针从扣眼处顺着隧道旋转送入血管，结束后按压穿刺点5 ～10min。

1.5 观察指标

穿刺2 个月后评估两组患者内瘘功能状态，（1）比较两组的穿刺成功率及渗血率；（2）比较两组患者内瘘感染、血栓形成、血管狭窄、血管瘤的发生率；（3）采用NRS 数字评分量表[5]评价患者的疼痛程度，0 为无痛，1 ～3 分为轻度疼痛，4 ～6 分为中度疼痛，7 ～10 分为重度疼痛。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者穿刺效果比较

穿刺2 个月后，观察组接受穿刺840 次穿刺，对照组接受穿刺827 次，差异无统计学意义（P ＞0.05），观察组穿刺成功率显著高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；观察组渗血率显著显著低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组患者穿刺效果比较[n（%）]

2.2 两组患者内瘘并发症比较

观察组内瘘血栓形成、血管狭窄及动脉瘤的发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；而在感染发生率方面，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

表2 两组患者内瘘并发症比较

2.3 两组患者疼痛程度比较

观察组穿刺后无痛、轻度疼痛、中度疼痛及重度程度发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

3 讨论

近年来，慢性肾功能衰竭发病率明显升高，已成为人类健康的重要威胁[6]。血液透析是肾衰竭患者的有效治疗方法，而动静脉内瘘是维持性血液透析患者的“生命线”[7]，内瘘功能状态的好坏直接影响着其使用寿命[8]，从而影响患者的透析质量，甚至影响患者生存[9]。随着血液净化技术的不断完善，维持性血液透析患者的预期寿命越来越长，如何正确的选择内瘘穿刺方法，最大限度延长内瘘使用寿命至关重要[10]。

表3 两组患者疼痛程度比较[n（%）]

能否一次性穿刺成功，穿刺后的并发症是评价穿刺方法的重要指标。本研究结果显示，观察组穿刺成功率、渗血率均显著低于对照组，提示钝针扣眼穿刺法比锐针绳梯穿刺法在提高穿刺成功率、减少渗血的发生更有优势。在并发症方面，观察组血栓形成、血管狭窄、动脉瘤的发生率均显著低于对照组，而在感染方面，两组患者无显著差异。提示钝针扣眼穿刺法能有效防止并发症的发生。发生上述结果的原因可能与钝针扣眼穿刺建立隧道后，使穿刺的难度下降，避免锐针因角度的偏差反复穿刺造成的血管损伤有关[11]。同时钝针椭圆形的针头机构使其不具有切割锋面，不会对内瘘血管造成切割和破坏[12]，也降低了血管纤维化程度[13]，减少了血管狭窄、血管瘤及血栓形成的发生率，这与徐红艳[14]的研究结果一致。相反，锐针穿刺后难以止血，需要拔针再重新选择血管穿刺，易造成血管内膜损伤，同时也提高了感染的发生率。美国肾病基金会也指出，扣眼穿刺法是防止内瘘血管瘤形成最有效的方法[15]。此外，疼痛也影响着患者对选择动静脉内瘘作为血管通路的决心，本研究中观察组患者对疼痛程度的感知显著低于对照组，表明钝针扣眼穿刺能有效降低患者对疼痛的感知，提高治疗的依从性[16]。这是由于钝针不会对瘢痕组织形成的隧道产生破坏，使患者的疼痛感减轻，也改善了穿刺引发的血管痉挛，并且穿刺后肢体无需制动，也提高了患者的舒适性。而锐针绳梯穿刺法要求内漏足够长且充盈良好，最好动静脉各5个穿刺点以上，而钝针扣眼穿刺更有利于内瘘穿刺点有限或瘘管难以穿刺的患者。

综上所述，钝针扣眼穿刺法比锐针绳梯穿刺法更能提高穿刺的成功率，降低穿刺点渗血，预防并发症的发生，减轻患者的疼痛，值得临床推广。