喉罩保留自主呼吸全麻联合超声引导下神经阻滞在老年患者下肢骨折手术中的应用

2019-08-12李晋冯飞陈泉

中国医药科学 2019年13期

李晋冯飞陈泉

广东省东莞康华医院麻醉科，广东东莞 523000

下肢手术时临床上多采用神经阻滞、腰麻或硬膜外麻醉的方式对患者进行麻醉[1]。然而由于老年下肢骨折患者骨质较为疏松，穿刺相对较难，腰麻或硬膜外麻醉时风险较高，且老年患者心血管代偿功能差，麻醉时容易影响患者的循环功能，增加麻醉风险[2-3]。因此，对老年下肢骨折患者进行手术时一般不建议采用腰麻或硬膜外麻醉的方式进行麻醉。但是单纯神经阻滞时，部分患者又容易出现阻滞不全的情况。故我院对老年下肢骨折患者采用了喉罩保留自主呼吸全麻联合超声引导下神经阻滞的麻醉方式，发现麻醉效果满意，现将方法、结果等整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会审核通过，选取2017年5 月～2018 年10 月在我院就诊的62 例老年下肢骨折患者作为研究对象，所有患者及其家属均已知晓本次研究并签署知情同意书。按随机排列表法分成单纯组和联合组，各31 例。单纯组男18 例，女13 例；年龄62 ～80 岁，平均（69.6±2.6）岁；体重49 ～75kg，平均（61.45±5.87）kg；联合组男17例，女14 例；年龄62 ～79 岁，平均（69.6±2.5）岁；体重48 ～76kg，平均（61.50±5.91）kg。所有患者ASA 分级均为Ⅱ～Ⅲ级[4]，且均无肺部感染等合并症，肝、肺、肾等脏器功能均正常，两组患者基本信息比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者在术前均要禁饮禁食，时间分别为4h、6 ～8h，且要保持液体通畅，常规给予各项体征监测。单纯组予喉罩全麻，即采用丙泊酚（西安力邦制药有限公司，H20123318，规格：1.0g/50mL）2mg/kg、舒芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，H20123298，规格：0.5mg/10mL）3 ～5μg/kg、顺阿曲库胺（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20060869，规格：10mg/支）0.2mg/kg 进行诱导麻醉，之后插入合适的喉罩，并连接麻醉机控制患者呼吸。手术过程中静脉泵注瑞芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，H20123422，规格：1mg/支）0.05 ～0.25μg/（kg·min），丙泊酚1 ～3mg/（kg·min），维持麻醉采用2%的七氟烷（鲁南贝特制药有限公司，H20080681，规格100mL/瓶）。所有麻醉药于手术前5min 停止使用，待患者麻醉清醒并恢复自主呼吸即可拔除喉罩。联合组予喉罩保留自主呼吸全麻联合超声引导下神经阻滞麻醉，即在B 超引导下用穿刺针分别对股神经和坐骨神经进行穿刺，并在回抽无血后注射0.4%罗哌卡因（宜昌人福药业有限责任公司，H20103636，100mg/10mL）0.5 ～1mL/kg。确认穿刺成功且患者无不良反应后实施喉罩保留自主呼吸全麻，即靶控输注丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.1μg/kg 进行诱导麻醉，完成后置入喉罩，使患者保留自主呼吸，术中同样酌情输注瑞芬太尼和丙泊酚，维持电脑双频指数在45 ～55，维持麻醉同单纯组。

1.3 观察指标

对比两组麻醉前（T0）、插喉罩时（T1）、切皮时（T2）、拔喉罩时（T3）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2），并记录两组瑞芬太尼用量、术后苏醒时间、术后疼痛评分以及苏醒时躁动和术后嗜睡发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS18.0 统计软件对所得数据进行分析处理，计量资料用（）表示，组内比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用t 检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中监测指标比较

组内及组间SpO2比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。组内比较：联合组T3 时MAP、HR 均比T0 时高；单纯组T2、T3 时MAP、HR 均比T0 时高。组间比较：联合组T2、T3 时MAP、HR 均比单纯组低，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组术后恢复指标比较

联合组瑞芬太尼用量、术后苏醒时间、术后疼痛评分以及苏醒时躁动和术后嗜睡发生率各指标均优于单纯组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

3 讨论

由于手术创伤会使患者产生强烈的疼痛感，引起患者的应激反应，导致人体功能紊乱，甚至危及生命，所以临床上往往需要通过麻醉的方式来减轻或消除患者因为疼痛等刺激而引起的应激反应[5]。而麻醉的质量往往又影响着手术的效果及预后，所以选择合适的麻醉方式是手术顺利实施的前提，也是促进患者预后的重要保证。尤其对于老年下肢骨折手术患者来说，其不仅机体功能日益退化，常合并呼吸、循环系统疾病，且下肢骨折手术难度较大，手术时间较长，故此类患者更需要选择安全性高、麻醉效果佳，且对循环系统功能影响小的麻醉方式[6-7]。

全麻、腰麻、硬膜外麻醉、神经阻滞均是临床上常用的麻醉方式，其中全麻虽然麻醉效果好，但在诱导麻醉和拔管时容易使患者产生应激反应而影响循环功能[9]；腰麻和硬膜外麻醉虽然麻醉效果也显著，且术中易于控制和管理，但此麻醉方式需要患者侧卧位，而下肢骨折患者侧卧位又比较困难，且老年人骨质增生会增加穿刺难度，会进一步增加麻醉风险[10]。另外，此方式麻醉平面过高，容易影响患者呼吸循环系统，硬膜外血肿、感染等并发症也较严重[11]；神经阻滞则容易出现阻滞不全而导致麻醉效果不佳。故本研究采用了喉罩保留自主呼吸全麻联合超声引导下神经阻滞的麻醉方式，结果发现，联合组T2、T3 时MAP、HR 均比单纯组低，且联合组瑞芬太尼用量、术后苏醒时间、术后疼痛评分以及苏醒时躁动和术后嗜睡发生率各指标均优于单纯组，与郑兰兰[12]研究结果一致。考虑是因为喉罩保留自主呼吸全麻避免了传统全麻中因要插入气管而对气管产生刺激的弊端，且此种麻醉方式不需要暴露患者声门或通过声门，避免了对喉头和气管产生机械性刺激[13]。另外插入喉罩比插入气管更简单、快捷，在维持患者呼吸道通畅，利于人工辅助呼吸的同时，还不会大幅度影响患者的血流动力学[14]。而超声引导下神经阻滞则更能准确定位穿刺部位，提高穿刺成功率，使穿刺点能够远离神经和血管，减少麻醉风险[15]。两种麻醉方式联合应用，相互补充，既保护了呼吸道的安全，也保证了麻醉镇痛的效果。

表1 两组术中监测指标比较

注：同组中与T0 比较，#P ＜0.05

监测指标组别 T0 T1 T2 T3 MAP（mm Hg）联合组（n=31） 75.4±9.6 76.9±9.9 78.9±11.5 93.2±11.9#单纯组（n=31） 76.6±9.4 74.1±10.6 105.8±10.2# 112.0±10.5#t 0.497 1.075 9.743 6.596 P 0.310 0.143 0.000 0.000 HR（次/min）联合组（n=31） 70.2±6.4 70.5±9.6 72.2±8.6 87.9±8.8#单纯组（n=31） 71.8±6.8 71.4±10.2 98.8±11.3# 112.4±11.9#t 0.954 0.358 10.429 9.217 P 0.172 0.361 0.000 0.000 SpO2（%）联合组（n=31） 98.2±1.6 97.3±1.5 98.3±1.1 97.4±1.5单纯组（n=31） 97.6±1.4 97.8±1.2 97.8±1.4 97.7±1.3 t 1.571 1.449 1.564 0.841 P 0.061 0.076 0.062 0.202