硬膜外麻醉复合全身麻醉与单纯全身麻醉对老年腹部手术患者心肌损伤的影响

向鹏云 李子云

中国海洋石油南海西部医院麻醉科，广东湛江 524057

随着我国科技的不断发展，医疗水平不断进步，手术和麻醉的应用使更多患者重获健康。但报道显示[1-2]，手术治疗麻醉时仍然有部分患者出现不良症状，导致患者机体发生应激反应，影响患者术后康复及远期疗效。目前临床上对老年群体的关注较多，老年患者机体功能衰退，手术耐受性差，老年手术患者如何选择麻醉方式成为外科学研究的重点内容[3]。因此本研究对我院腹部手术的老年患者进行研究，采用单纯全身麻醉或硬膜外麻醉复合全身麻醉对患者进行手术麻醉，观察硬膜外麻醉复合全身麻醉对腹部手术老年患者术后的影响，现报道如下。

表1 两组患者心肌功能情况比较

表2 两组患者血流动力学情况比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2014 年8 月～2017 年8 月行腹部手术的老年患者86 例作为研究对象。纳入标准：（1）所有患者均符合腹部手术指征；（2）年龄在60岁以上的老年患者；（3）美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级的患者。排除标准：（1）有手术禁忌症患者；（2）有腹部手术史患者；（3）合并恶性肿瘤、凝血异常、免疫系统异常等患者；（4）术前使用免疫制剂的患者。按麻醉方式不同分为两组。对照组中男29 例，女14 例，年龄60 ～82 岁，平均（69.4±4.4）岁。体质量52 ～84kg，平均（62.9±5.4）kg。美国纽约心脏协会（NYHA）分级：Ⅰ级18 例，Ⅱ级25 例。观察组中男30 例，女13 例，年龄60 ～85岁，平均（70.2±4.5）岁。体质量51 ～82kg，平均（62.4±5.2）kg。NYHA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级23例。两组患者上述资料（性别、年龄、体质量及NYHA 分级）比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 方法

所有患者进入手术室后开放静脉通路，连接多功能生命监测仪。两组患者麻醉诱导前均不使用任何药物。对照组患者采用舒芬太尼0.3μg/kg、咪唑安定0.03mg/kg、阿曲库铵0.4mg/kg 以及丙泊酚3mg/kg 进行麻醉诱导，麻醉诱导后气管插管，持续泵入丙泊酚3 ～5mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.1 ～0.5μg/（kg·min）维持麻醉。观察组患者先行硬膜外阻滞麻醉，于患者第10、11 腰椎椎间隙进行穿刺，置入硬膜外导管，导管内注射1%利多卡因4mL，若患者无药物反应，则继续向导管间断注射0.6%罗哌卡因+1%利多卡因混合液8mL，再行全身麻醉诱导，方法同对照组，持续泵入丙泊酚3 ～5mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.1 ～0.5μg/（kg·min）维持麻醉。

1.3 观察指标

观察两组患者心肌功能、血流动力学情况以及不良反应等。分别于患者麻醉前（T0）、手术即刻（T1）、手术后6h（T2）以及术后12h（T3）观察患者心功能情况，心肌功能包括肌酸激酶同工酶（CKMB）以及心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTn Ⅰ）水平。血流动力学情况观察心率（HR）以及平均动脉压（MAP）水平。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者心肌功能情况比较

T0 时两组患者CK-MB 和cTnI 水平差异无统计学意义（P ＞0.05）；T1 ～ T3 时观察组CK-MB和cTnI 水平明显低于对照组（P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者血流动力学情况比较

麻醉前、手术结束时两组患者HR 和MAP 水平差异无统计学意义（P ＞0.05）；切皮时、术中30min 时观察组HR 和MAP 水平明显低于对照组（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者不良反应比较

两组患者不良反应包括肺部感染和躁动。观察组、对照组发生率分别为9.30%、6.98%，两组比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组患者不良反应比较

3 讨论

目前研究报道显示[4-5]，外科手术治疗时患者存在一定程度的应激反应，表现为神经交感系统兴奋，肾上腺皮质分泌增多，引起神经内分泌反应。有学者报道显示[6]，手术患者术中发生应激反应现象主要是因为两个方面：（1）手术损伤造成机体发生应激反应；（2）麻醉方式引起机体发生应激反应。随着显微技术的不断发展和应用，以各种腔镜为代表的显微技术在临床上应用广泛，凭借创伤小、出血少等优势，成为临床手术治疗的常用方式，减少了手术带给机体的损伤，极大程度减少了手术产生的应激反应[7-8]。但在临床上仍然有部分患者发生应激反应，因此目前更多学者将目光放在麻醉方式的改善上。

单纯全身麻醉是腹部外科手术治疗的常用麻醉方式之一，单纯全身麻醉的患者可保证氧气供应的充足，同时抑制患者迷走神经的兴奋[9]。但单纯全身麻醉却无法阻断患者血流动力紊乱，影响患者术后恢复。温小林等[10]研究显示，硬膜外阻滞麻醉对术中患者血流动力影响较小，明显改善患者血流动力学稳定情况，减小患者麻醉造成的应激反应。因此硬膜外阻滞复合全身麻醉可能为腹部手术患者提供了新方法。本研究对我院腹部外科老年患者进行研究，分别采用单纯全身麻醉和硬膜外麻醉复合全身麻醉，结果显示，观察组在T1 ～T3 时刻CK-MB 和cTnI 水平明显低于对照组，表明观察组手术时麻醉方式对心肌损伤程度低于对照组。在万成福等[11]的研究中提到，硬膜外麻醉阻滞复合全身麻醉增加了交感神经的阻滞作用，扩张血管，对心肌损伤更小，本研究结果与之一致。在观察两组患者血流动力时发现，两组患者麻醉前、手术结束时血流动力学无差异；但切皮时、术中30min 时观察组HR、MAP 水平明显低于对照组，提示硬膜外麻醉复合全身麻醉保证了维持患者麻醉剂量的基础，两种麻醉方式还起到了优势互补的作用，从而对患者术中循环更有利，降低了对血流动力的影响，保障患者麻醉安全性[12]。两组患者发生肺部感染、躁动等不良反应发生率比较差异无统计学意义，表明硬膜外麻醉复合全身麻醉安全性高，不良反应发生率低，安全有效。

综上所述，硬膜外麻醉复合全身麻醉在老年腹部手术患者中应用较好，血流动力学稳定，心肌功能影响小，安全性高，值得临床应用及推广。