放宽肝硬化腹水中性多核粒细胞的诊断标准对自发性细菌性腹膜炎的早期诊断价值

郑俊福， 李 磊

首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心，北京 100069

肝硬化腹水是肝硬化失代偿期常见且严重的并发症，腹水一旦出现，患者1年自然病死率为15%，5年自然病死率为44%～85%[1]，且腹水极易并发感染，肝硬化腹水患者约30%发生自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)，早期诊断和治疗是关键，如不能早期诊断，患者住院死亡率为40%～60%[2]。在肝硬化合并的所有感染中，最常见的是SBP，约占70%，且是肝硬化患者死亡的主要原因[2]。SBP患者早期诊断及早期治疗是改善预后的最关键因素，典型SBP患者诊断并不困难，但SBP的临床表现常较为隐匿，且与临床表现严重程度不一致，因此腹腔穿刺是SBP早期诊断的关键因素。SBP早期诊断的主要依据：(1)腹水中性多核粒细胞(polymorphonuclear, PMN)≥0.25×109L-1;(2)腹水细菌培养阳性。在临床实践中，腹水培养阳性率低，且细菌培养时间较长，因此大多数病例依靠腹水PMN诊断。但仍有很大一部分患者高度怀疑SBP，但患者腹水PMN并不符合诊断标准，因此本研究选取2012年4月至2016年12月首都医科大学附属北京佑安医院根据腹水培养阳性诊断的SBP患者340例及腹水培养阴性排除SBP的患者67例，分析患者腹水PMN不同取值诊断标准对SBP的诊断效率。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2012年4月至2016年12月首都医科大学附属北京佑安医院根据腹水培养阳性并存在临床可疑SBP症状诊断的SBP患者340例及无任何临床SBP表现且2次腹水培养阴性排除SBP的患者67例，在完成腹水培养同时完善腹水常规检查，并记录腹水PMN计数、相关一般情况及临床检查结果。

1.2 纳入及排除标准(1)肝硬化诊断明确：明确慢性肝病病史，PLT<1×105μl-1，肝脏储备功能指标(如: 血清白蛋白、总胆红素、凝血酶原活动度等)，B 超和(或)CT符合肝硬化表现；(2)临床怀疑SBP，腹水细菌培养阳性，明确诊断SBP；(3)临床无任何SBP表现，2次腹水培养阴性，除外SBP患者；(4)与腹水培养同时完善腹水常规检查；(5)排除继发性腹膜炎，排除结核性、肿瘤性腹水。

1.3 SBP诊断标准SBP诊断符合以下条件：(1)有腹痛、发热、腹部压痛和(或)反跳痛等任何症状之一，临床怀疑SBP；(2)腹水细菌培养阳性；(3)排除继发性腹膜炎，排除结核性、肿瘤性腹水。

1.4 细菌培养抗生素使用前抽取腹水10 ml分别接种于血培养需氧及厌氧瓶(Becton，Dickinson and Company，美国); Bactec 9120 全自动血培养仪培养48～72 h，Phoenix 100自动细菌鉴定仪进行细菌生化鉴定和抗生素敏感性分析。

2 结果

2.1 基本临床特征本研究共纳入407例患者，肝硬化诊断明确，男313例，女94例，年龄(53.5±12.1)岁。其中腹水培养阳性SBP患者340例，无SBP患者67例；肝硬化病因及腹水培养细菌分布如表1所示。

表1 两组患者的基本临床特征Tab 1 Basic clinical characteristics of two groups 比例/%

2.2 不同PMN取值对SBP的诊断效率根据腹水PMN的数值诊断SBP的诊断效率较高，ROC曲线下面积为0.95(95%CI:0.93～0.97)；根据约登指数选取最佳cut-off值，cut-off=0.25×109L-1和cut-off=0.10×109L-1的约登指数相同，均为0.7；当cut-off=0.25×109L-1时的诊断敏感性为74.4%，特异性100%，特异性较高；当cut-off=0.10×109L-1时的诊断敏感性为93.2%，特异性77.1%，敏感性较高(见图1、表2)。

图1 腹水PMN对SBP诊断效率的ROC曲线Fig 1 ROC curve of PMN in ascites for diagnosis of SBP

2.3 不同PMN取值对腹水培养阳性SBP患者的诊断效率分析不同PMN取值对腹水培养阳性的SBP患者的假阴性率是否存在差异，以腹水培养阳性SBP作为判断的金标准，配对比较PMN的cut-off值为0.10×109L-1和0.25×109L-1时的诊断效率，结果显示差异有统计学意义(χ2=99.5，P<0.05)。对于腹水培养阳性的SBP患者，当PMN的cut-off值为0.10×109L-1时，假阴性率为6.5%；PMN的cut-off值为 0.25×109L-1时，假阴性率为19.1%，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

3 讨论

SBP是肝硬化患者常见的并发症，在肝硬化患者出现腹水的情况下，由于肠道黏膜屏障功能受损及机体免疫力下降，导致菌群异位而引发SBP。SBP在肝硬化腹水患者中的发生率为10%～30%，可导致顽固性腹水、感染性休克、肝性脑病及肝损伤加重，最严重的并发症为肝肾综合征，发生率约占SBP患者的30%[3-5]。SBP的病死率较高，发生1次SBP的病死率约20%，1年内反复发生SBP的病死率约为70%[6]。多项指南[4-5,7]已经明确指出，SBP的早期发现、及时治疗是控制SBP、提高预后的最重要方法。临床表现典型的SBP诊断并不困难，典型的SBP表现包括：发热、腹泻、腹痛，查体出现有腹部明显的压痛及反跳痛等明显腹膜炎体征，但临床上SBP常表现为不典型SBP，对于不典型SBP的诊断，2017年的《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[7]仍推荐腹腔穿刺，根据腹水PMN数值诊断。虽然有其他研究提示，腹水PMN联合血中性粒细胞、降钙素原(PCT)、外周血白细胞/血小板(WBC/PLT)等方法[8-9]可提高临床诊断率，但仍未受到指南的推荐，目前诊断不典型SBP仍主要依靠腹水PMN计数。但在临床工作中，有专家认为腹水PMN的诊断指标过于严格[10]，一些早期SBP患者，腹水PMN计数达不到临床诊断标准，可能原因推测是：(1)肝硬化患者免疫力低下，免疫应答反应不足，导致中性粒细胞渗出不足；(2)可能是肝硬化患者经常伴有大量腹水，腹水>5 000 ml患者很常见，导致腹水PMN细胞被稀释。腹水培养是确诊SBP的方法之一，可作为金标准，评价腹水PMN对SBP的诊断效率，确定合理的腹水PMN值，指导临床治疗。以腹腔培养阳性作为SBP诊断标准比较可信，虽然有假阳性的可能，但假阳性的菌群通常与SBP的菌群不同，且本文中还特意增加了存在可疑临床症状的诊断条件，以此作为诊断SBP的金标准具有可信度；对于SBP的排除标准，由于腹水培养的阳性率不是很高，因此本文采用2次腹水培养阴性，且没有任何SBP的临床表现作为SBP的排除标准，具有可信度。

表2 不同PMN取值对SBP的诊断效率Tab 2 Diagnostic efficiency of different PMN for SBP

表3 不同PMN取值对腹水培养阳性SBP患者的诊断效率Tab 3 Diagnostic efficiency of PMN value in SBP with positive ascites culture

按照腹水培养结果诊断SBP的标准，判断腹水PMN对SBP的诊断效率，经ROC曲线检验，ROC曲线下面积为0.95(95%CI: 0.93～0.97)，诊断效率较高，好于文献报道的其他指标。因此本研究认为腹水PMN计数仍是判断SBP的最理想指标。根据ROC曲线判断最佳cut-off值，依据约登指数，即真阳性率-假阳性率，其数值越大，越适合作为cut-off值，但应结合临床的实际情况寻找理想的cut-off值。根据ROC曲线，当cut-off=0.25×109L-1和cut-off=0.10×109L-1时，有同样的约登指数，均为0.7。当cut-off=0.25×109L-1时的诊断特异性为100%，特异性较高，作为SBP的诊断标准比较理想，但由于SBP的发生会严重增加肝硬化患者的病死率，当cut-off=0.25×109L-1时的敏感性为74.4%，敏感性偏低，容易导致SBP患者被漏诊；而当cut-off=0.10×109L-1时的诊断敏感性为93.2%，漏诊率较少，但特异性仅为77.1%，容易导致患者误诊率提高。从诊断的准确性角度出发，选择0.25×109L-1作为诊断标准，无疑是准确的，但鉴于SBP严重影响肝硬化患者的预后，而且早期治疗是最有效的治疗方法，选择0.10×109L-1作为诊断标准，敏感性较高，可以更早期地发现腹腔感染的存在，虽然增加了误诊的概率，但误诊的主要危害在于增加了抗生素的使用，但如果SBP患者漏诊，可能导致患者病情加重而死亡，因此应该重视SBP患者的漏诊问题。

进一步比较，当cut-off=0.25×109L-1和cut-off=0.10×109L-1时，对腹水培养阳性的SBP患者的假阴性率差别，经配对χ2检验比较，差异有统计学意义。当cut-off=0.25×109L-1时，假阴性率为19.1%，而当cut-off=0.10×109L-1时，假阴性率为6.5%。当cut-off=0.10×109L-1时，可明显降低SBP患者的假阴性率，提高早期SBP的诊断率。放宽腹水PMN的诊断标准，确实会导致一部分SBP患者的误诊，主要的危害是增加抗生素的使用率，但本研究显示，按照腹水PMN≥0.25×109L-1的标准诊断SBP，确实会造成约20%的SBP患者漏诊，SBP的漏诊可能导致肝硬化患者病情加重，出现顽固性腹水、感染性休克、肝性脑病甚至肝肾综合征等，且可能错过治疗SBP的最佳时机，而采用PMN≥0.10×109L-1诊断SBP的漏诊率仅为6.5%，可以提高早期SBP的诊断效率。

综上所述，腹水PMN计数是SBP十分有效的诊断指标，当PMN≥0.25×109L-1时可以确诊SBP，但漏诊率较高，达19.1%。以PMN≥0.10×109L-1诊断SBP可明显降低SBP的漏诊率，提高早期SBP的诊断效率，同时具有较高的特异性。