高血压患者的适宜随访时间和频率

2019-08-12李志芳段培芬刘新太姬忠保冯向先武阳丰

医学研究杂志 2019年6期

李志芳段培芬刘新太姬忠保冯向先武阳丰

2017年《国家基层高血压防治管理指南》中指出，高血压的严重并发症如脑卒中、冠心病、心力衰竭等致残和致死率远远超过世界平均水平[1,2]。2009年我国将高血压规范化管理纳入国家基本公共卫生服务项目，截至 2016 年底，规范化管理人数达到 9023 万人，这意味着高血压规范化管理进入正轨。而评价高血压规范化管理效果的研究显示[3～5]：规范化管理成本高、效果均衡不一，尤其是农村地区效果并不理想。在高血压规范化管理工作中，究竟需要多长时间随访患者一直缺乏有科学依据的说法。这个问题也直接影响了规范管理的成本和效果，有必要加以研究。

我松了一口气。这是我第五次找林强信了，前四次都未获准，我不得不一次次升级辞工的理由。我甚至准备好了第六次的辞工理由，也是顶峰造极的理由，我会说我爷爷奶奶外公外婆突然都死了，就那么巧，我是唯一的孙子外孙，我必须回家为四老送终。我看你批不批？

“中国农村健康行动”是由美国国立卫生研究所和美国慢性病预防健康促进中心联合资助，在我国5省10县120个村范围内开展的一项心血管疾病规范化管理的整群队列研究，评价由村医提供的心血管病高危人群规范化管理是否能够有效降低全村人群的血压水平[6]。本文数据来源于山西省项目点，将接受规范化管理人群中的所有高血压患者纳入研究分析，探讨高血压规范化管理的随访时间及频率，为制定农村地区高血压最佳规范化管理模式提供依据。

资料与方法

1.研究对象:研究对象来源于“中国农村健康行动”山西项目点[6]。山西省高平市和晋城市阳城县共12个村参加了该项目,研究期间有651例心血管病高危患者接受了村医提供的规范化管理。本研究选择其中基线收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg的患者作为高血压研究对象，最终纳入研究且完成随访次数≥12次的高血压患者463例，共完成7310人次随访。

2.规范化管理方法及内容：乡村医生规范化管理的内容主要包括4个方面：(1)按照如上标准检出高危患者，并建立《心脑血管病高危人群病例管理记录册》。首诊记录包括一般信息、生活习惯、常见慢性病患病情况、诊疗及服药情况等内容。(2)循证治疗：包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗首先推荐利尿剂和小剂量阿司匹林，鼓励使用其他有循证医学证据的降压药物如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂和他汀类药物。非药物治疗措施有劝导减盐、戒烟、减重、增加体育锻炼等。(3)定期随访(1次/月)：随访记录包括新发疾病、血压、体重、服药及生活习惯改变等内容。(4)及时转诊：对出现急症、次急症或病情加重的患者及时转诊。具体规范化管理的细节参见前期发表的文章[9]。所有研究对象接受知情同意，并签署知情同意书，方可纳入研究。该研究方案通过北京大学生物医学伦理学委员会伦理审查(伦理审查批号：IRB00001052-10045)。

3.相关指标定义及变量赋值：血压控制率：血压得到有效控制者(SBP<140mmHg和DBP<90mmHg)占高血压患者的比例；血压控制率：合格=1，不合格=0；性别：男性=1，女性=0；年龄：<65岁=1，≥65岁=2；基础血压：<160mmHg=1，≥160mmHg=2；随访次数：首诊=0，第1～15个月随访分别赋值为1～15。

但是，一条精子所含的酶量是远远不够的，只有在许多精子的共同努力下，才能杀出一条血路，让幸运的那个英雄攻破卵细胞最后的壁垒。

血压与心血管事件的关系决定有效控制血压是心血管疾病发生的有效措施，也是心血管疾病规范化管理项目的重要考核指标[7～11]。我国医疗资源城乡差距大，有研究结果显示：我国低收入地区尤其是农村地区心血管发病风险得分低，患病率却接近甚至超过城市[12～16]。因此，利用有限的卫生资源，尤其在农村地区寻找最佳的高血压的规范化管理模式具有非常重要的意义。

结果

3.不同随访时间血压控制率变化趋势的分析:血压控制率随着随访次数逐渐提高，上升趋势有统计学意义(Waldχ2=319.80，P<0.05)；不同性别、年龄、基础收缩压分组间，血压控制率变化趋势保持一致(表3，图4～图6)。

4.质量控制：村医接受来自北京心血管病专家和项目部人员的规范化培训，经考核合格后方可实施干预管理；当地项目专员每2个月对参加村进行访视，检查村医随访工作并形成评估报告；省级项目协调员每3个月对上报的信息进行电话抽查，每6个月入户抽样核查；村医的医疗和随访行为评估指标达到规定的标准时，给予一定经济激励。血压检查所用血压计是欧姆龙HEM-7301IT型号，体重计是欧姆龙HN-283型号，使用前经过厂家统一矫正。

表1 研究对象一般情况表

Δ1mmHg=0.133kPa

2.不同随访时间血压变化趋势的分析:平均收缩压随着随访次数增加呈下降趋势(F收缩压=26.13，P收缩压<0.05)，前3个月随访平均收缩压由166.5mmHg下降至139.5mmHg，第4～6个月随访由138.8mmHg下降135.4mmHg，第6个月之后维持134mmHg左右水平，且不同性别、年龄和基础血压分组间，平均收缩压变化趋势保持一致(表2，图1～图3)。

1.一般情况:选择≥12次随访463例高血压患者纳入数据分析，随访7310人次，男女性别比例为0.95∶1，年龄中位数为65岁(表1)。

根据电气试验要求对绝缘抱杆进行工频耐压试验，如图10所示。试验电压为45 kV，持续1 min[5-6]〗试验过程中，绝缘抱杆无火花、飞弧或击穿现象，装置无明显发热。试验表明，综合绝缘抱杆绝缘性能满足带电作业要求。

讨论

5.统计学方法：所有数据由项目专员和项目协调员定期审核，保证信息完整真实。采用EpiData3.0建立数据库，双人进行录入，经过一致性检验后形成最终数据库。采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，统计方法有重复测量资料的方差分析、重复测量资料的广义估计方程等方法，以P<0.05为差异有统计学意义。

表2 不同分组间收缩压变化趋势表

图1 不同性别间收缩压变化趋势图

图2 不同年龄组间收缩压变化趋势图

图3 不同基础收缩压分组间收缩压变化趋势图

李园等[17]在我国8省(自治区)高血压患者健康管理服务实施现状的研究中报道规范管理(随访次数≥4次)满1年高血压患者血压控制率为50.3%(城市为62.0%，农村为36.6%)；王增武等[18]报道社区规范化管理(高危患者：1次/月，中危患者：1次/2个月，低危患者：1次/3个月)满1年的高血压患者血压控制率达74.7%，可见规范化管理的随访时间和频率直接影响到研究效果。我国高血压社区管理成本分析的研究显示，按照高危患者1次/月、中危患者1次/2个月和低危患者1次/3个月随访模式，高血压患者收缩压水平每降低1mmHg，需要年人均管理成本为3.6元[3]。我国约有2.7亿高血压患者，每患者收缩压仅降低1mmHg，每年就约需要10亿元人民币的管理成本。因此，合理安排随访时间和周期是保证管理效果和节约成本的前提。而以往对高血压规范化管理效果的评价研究多数集中在评价其1年或更长随访时间的干预效果，对于新纳入高血压患者最少需要规范化管理多长时间，血压达标后，再次随访的时间间隔和频率并没有相关数据支撑[18～20]。

本研究采取1次/月的随访频率，1～3个月随访平均收缩压快速下降， 4～6个月下降缓慢，第6个月随访后平均收缩压维持稳定水平,血压控制率前6个月上升明显，且在不同性别、年龄、基础血压分组间,平均收缩压和血压控制率变化趋势均保持一致，而不同基础收缩压组间心血管事件累积发生率有明显差异。这提示对新纳入管理的高血压患者前3～6个月最好每个月随访1次，血压达标稳定后可以1次/3个月频率再随访。我国2017版的《国家基层高血压防治管理指南》(以下简称《指南》)提出对年龄≥18岁的成年高血压患者[SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg]实施药物治疗和生活方式干预结合的管理模式，规定对高血压患者进行1次/2～4周随访调药，血压达标后以1次/3个月周期随访[21]。本研究结果与《指南》提出的高血压患者规范化管理建议基本保持一致，但为保证人群的血压控制率，更进一步提出新纳入高血压患者前3～6个月最好1次/月的随访建议。同时，对基础收缩压较高的高血压患者应结合实际情况进行恰当的随访频率调整。

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