打鼾与糖尿病关系的横断面研究

夏艳杰 李 莹 周 龙 郭 敏 刘欢欢 武阳丰 赵连成

近40年来，随着我国人口老龄化与生活方式的变化，糖尿病已成为一种常见病，其患病率从1980年的0.67% 飙升至2013年的10.4%，已经成为影响国民健康的重大挑战[1]。有研究提示打鼾与糖尿病有关，但相关研究结果并不一致[2～6]。多数研究仅从打鼾频次探讨打鼾与糖尿病的关系，鲜有研究探讨打鼾声音强度与糖尿病之间的关系，因此，本研究利用我国多中心大样本人群调查资料，探讨不同打鼾特征，包括打鼾频次、打鼾声音强度与糖尿病的关系。

资料与方法

1.研究人群：中国心血管病流行病学多中心协作研究于1998年在我国包括北京市西城区、上海市静安区、四川省德阳市、黑龙江省牡丹江市城市居民，北京首钢集团、广州造船厂工人，北京市石景山区、山西省阳泉市盂县、江苏省常州市金坛区、广西壮族自治区南宁市武鸣区、陕西省汉中市、广东省广州市番禺区、河北省正定县农民和浙江省舟山市和山东省长岛市渔民共15组人群中进行心血管病危险因素调查，该调查采用整群随机抽样的方法，从每个样本人群中抽取约1000人，男女性各半，年龄35～59岁。有关该研究的调查内容与方法已有文献报道[7, 8]。

2.调查项目：包括问卷调查、人体测量和实验室检测。问卷调查除了收集研究对象的人口学特征及个人生活方式(如吸烟、饮酒)等情况外，还询问了研究对象是否打鼾：“您睡眠打鼾吗？(包括别人告诉您有关您睡眠的情况)”，对于打鼾者，进一步询问打鼾频次和声音大小。按统一标准化的方法测量身高、体重、血压等。采集空腹静脉血测定血糖、血清总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等。调查根据统一的研究方案进行，采用标准化的调查方法，参加调查的人员均经过统一培训并通过考核[9, 10]。所有研究对象均签署了知情同意书。

血标本的采集和空腹血糖测定均按统一质量控制方案。中国医学科学院阜外医院流行病研究室实验室(协作研究中心实验室)和广州心血管病研究所实验室分别负责北京首钢集团、北京市石景山区、广州制船厂和广东省广州市番禺区人群的血糖和血脂测定，上述两实验室均参加美国疾病预防控制中心血脂测定标准化计划，其他人群的血脂、血糖由各协作单位实验室测定，并由协作中心实验室进行质量控制[10]。

3.相关指标定义及分组：吸烟定义为每天1支及以上，并持续1年以上；饮酒定义为每周至少饮酒1次并持续1年以上；体重指数(BMI)定义：根据测量的身高和体重计算，BMI=体重(kg)/身高(m)2；糖尿病家族史:父亲、母亲、兄弟姐妹任1人患有糖尿病即为有糖尿病家族史；教育水平分组：根据教育程度分为4组，分别为小学及以下、初中、高中、大专及以上。参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》对糖尿病做如下定义，空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)近1个月内服用降糖药和(或)注射胰岛素者定义为糖尿病[1]。打鼾频次/声音分组：研究按照打鼾频次分为4组，分别为不打鼾、有时打(≤2次/周)、经常打(3～5次/周)、总是或几乎总是打(6～7次/周)。按照打鼾声音强度分为不打鼾、轻度(比呼吸音重或与说话声大小差不多)、中度(比说话声大)、重度(隔着关闭的门也可以听到)，共4组。

结 果

1.样本概况：本项危险因素调查共15573人，应答率为85.1%。其中一组人群1131人血糖测定未达到质控要求， 681人因不知道自己是否打鼾，700人因拒绝抽血无血糖数据，8人因未测量身高、体重或腰围而被剔除。最终纳入的与本项分析有关的数据完整者共13053人，其中男性6240人，女性6813人，平均年龄为46.7±7.1岁，平均空腹血糖水平为5.30±1.30mmol/L，糖尿病患病率为4.3%(560/13053)。

2.不同打鼾频次组及不同打鼾声音组研究对象基本特征：各打鼾频次组及打鼾声音组研究对象在年龄、性别、城乡、受教育水平、吸烟、饮酒等特征方面比较，差异有统计学意义(P=0.000)。随着打鼾频次或打鼾声音强度的增加，血糖水平均呈明显上升趋势(趋势检验P=0.000)，详见表1、表2。

3.打鼾频次与糖尿病患病风险的多因素Logistic回归分析结果：从不打鼾组到总是打鼾组，各组糖尿病患病率依次为3.3%(259/7769)、5.0%(149/2965)、6.0%(82/1374)、7.4%(70/945)，呈明显上升趋势(趋势检验P=0.000)。以不打鼾组为参照，逐步调整其他混杂因素(模型1、模型2、模型3)结果显示随着打鼾频次的增加，糖尿病患病风险呈明显上升趋势(趋势检验P=0.000)；模型4进一步调整BMI后，打鼾频次与糖尿病的相关性虽有所减弱，但仍具有显著性，与不打鼾者比较，总是打鼾者糖尿病患病风险增加41%(OR=1.41, 95% CI:1.05～1.89)，详见表3。

表1 不同打鼾频次组研究对象基本特征

有时打鼾.≤2次/周；经常打鼾.3～5次/周；总是打鼾.6～7次/周。 BMI.体重指数

表2 不同打鼾声音强度组研究对象基本特征

轻度.比呼吸音重或与说话声大小差不多；中度.比说话声大；重度.特别大隔着关闭的门也可以听到。BMI.体重指数

表3 不同打鼾频次组糖尿病患病率[n(%)]及其患病风险[OR(95%CI)]

模型1调整年龄，性别；模型2进一步调整城乡、教育水平、吸烟、饮酒；模型3进一步调整糖尿病家族史；模型4进一步调整体重指数。OR.比值比；CI.置信区间

4.打鼾声音强度与糖尿病患病风险的多因素Logistic回归分析结果：随着打鼾声音强度的增加，糖尿病的患病率呈明显上升趋势(趋势检验P=0.000)。在模型3中调整年龄、性别、城乡、教育水平、吸烟、饮酒、糖尿病家族史后，打鼾声音强度与糖尿病仍具有显著相关性，与不打鼾者比较，打鼾声音重度者糖尿病患病风险增加90%(OR=1.90, 95% CI:1.36～2.65)；进一步调整BMI后(模型4)，其相关性差异无统计学意义(趋势检验P=0.065)，详见表4。

表4 不同打鼾声音程度组糖尿病患病率[n(%)]及其患病风险 [OR(95%CI)]

模型1调整年龄，性别；模型2进一步调整城乡、教育水平、吸烟、饮酒；模型3进一步调整糖尿病家族史；模型4进一步调整体重指数。OR.比值比;CI.置信区间

讨 论

本研究结果显示，随着打鼾频次或打鼾声音强度的增加，糖尿病的患病率均呈明显上升趋势，打鼾频次与糖尿病的患病风险呈正相关。

以往有一些研究探讨了打鼾与糖尿病的关系，但是研究结果仍存在争议。美国2005～2008年国家与健康营养调查研究，纳入40～69岁的男、女性人群6522人的研究结果显示，多因素调整了年龄、性别、种族、教育水平、吸烟、饮酒、体力活动、BMI等混杂因素后，打鼾频次与糖尿病患病风险呈显著正相关，与不打鼾/很少打鼾组比较，偶尔打鼾组和经常打鼾组的患病风险OR(95%CI)分别为1.67(1.23～2.27)和1.44(1.16～1.79)[11]。另一项来自中国北京市3个社区纳入13592名40岁以上的男女性人群的大规模调查研究结果显示，多因素调整包括BMI在内的多种潜在混杂因素后，打鼾频次与糖尿病前期呈显著正相关，与不打鼾者比较，经常打鼾者OR(95%CI)为1.3(1.1～1.4)[3]。除此之外，中国慢性病前瞻性研究对苏州市5万余名常住居民的调查结果显示经常打鼾者与不打鼾者比较，其糖尿病的患病风险男性升高16%，女性升高39%[12]。美国护士健康研究(NHS)对69852名40～65岁的女性护士随访10年的研究结果显示，在调整了年龄和BMI的模型中，打鼾与糖尿病发病风险呈现显著正相关；进一步调整其他糖尿病危险因素及睡眠相关的混杂因素，打鼾与糖尿病的关联虽有所减弱，但仍然呈现显著正相关，且随着打鼾频次的增加，糖尿病患病风险呈现一个增加的趋势(趋势检验P=0.000)，与不打鼾者比较，偶尔打鼾和经常打鼾者的糖尿病发病风险RR(95% CI)分别为1.41(1.22～1.63)和2.03(1.71～2.40)；进一步对人群按照BMI进行分层分析的结果显示，无论在肥胖，超重或者是非肥胖人群中，打鼾均与糖尿病呈显著正相关[6]。

但是，也有研究认为打鼾与血糖代谢异常或糖尿病没有独立关联。韩国健康与基因研究纳入40～69岁的4506名男性和5041名女性的横断面调查结果显示，在未调整混杂因素的模型中，打鼾与空腹血糖受损(impaired fasting glucose, IFG)在男女性人群中均呈显著正相关；多因素调整包括肥胖在内的其他代谢相关混杂因素后，打鼾与IFG在男女性人群中的相关性均消失[13]。该研究结果提示打鼾与IFG的相关性受肥胖及其他代谢因素的影响。另一项来自瑞典的队列研究，纳入2668名30～69岁的男性人群，根据研究对象是否打鼾及是否肥胖将研究对象分为4组，并以“不打鼾非肥胖组”为参照，结果显示非肥胖人群即使打鼾其糖尿病10年发病风险并未显著升高，而肥胖人群无论打鼾与否其糖尿病10年发病风险均显著升高，肥胖但不打鼾者糖尿病发病风险为参照组的5.1倍，而肥胖伴随打鼾者其风险为参照组的7.0倍。该研究提示肥胖与糖尿病的关系比打鼾更密切，但该研究同时指出打鼾很有可能协同增加了肥胖对糖尿病的致病风险。

国内外大量研究已表明超重/肥胖是糖尿病的重要危险因素，打鼾的人群常常伴随肥胖，本研究与既往研究均提示肥胖是影响打鼾与糖尿病关联的重要中介因素[14～17]。但包括本研究在内的很多研究结果也发现打鼾频次与糖尿病的正相关关系独立于BMI，提示打鼾增加糖尿病风险也有独立于肥胖的作用机制。其中包括打鼾引起的慢性间歇性缺氧及高碳酸血症引起交感神经兴奋及儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇的释放，可能增加糖原分解及增加葡萄糖水平，破坏机体血糖平衡和增加胰岛素抵抗的风险，从而促进糖尿病的发生、发展[18, 19]。此外缺氧会直接导致炎性因子的释放，也会增加胰岛素抵抗，从而增加糖尿病的患病风险[20, 21]。

既往研究仅从打鼾频次这一指标去探讨打鼾与糖尿病之间的关系，本研究从打鼾频次、打鼾声音强度两个方面探讨打鼾对糖尿病的影响，具有从不同指标分析打鼾对糖尿病影响的特点。但本研究也存在一定的局限性。首先，打鼾指标是由研究对象自我报告的问卷调查获得，自我报告打鼾与实际打鼾情况之间可能存在一定的偏倚，但既往研究表明，打鼾问卷调查仍具有较高的可信度；其次研究中仅靠一次空腹血糖值诊断糖尿病可能存在漏诊[22]。

糖尿病人群是心血管疾病高危人群，中国目前至少有9200万糖尿病患者和1.48亿糖尿病前期人群，糖尿病前期人群每年以5%～10%的速度发展为糖尿病[23]。本研究结果显示打鼾可能是糖尿病的一个独立危险因素，提示经常打鼾者应密切关注自身的血糖水平，以实现对糖尿病的早期预防。