扶正解毒汤联合常规治疗对脓毒血症患者的临床疗效

霍娟勇

(海南省中医院心内科,海南 海口570203)

脓毒症是由于各种外科大手术、创伤、烧伤、休克等因素导致细菌、真菌、寄生虫、病毒等感染所致的全身炎性反应综合征［1］,主要表现为全身性炎症反应与机体微循环障碍,随着病情进展可出现感染性休克、多器官功能衰竭［2］,危及患者生命安全,临床病死率高达30%～70%［3］。脓毒症发病机制复杂,可累及机体各个器官,相较于西医对症治疗方式,传统中医药辨证论治与整体观念更具有优势［4］,大量研究显示,中西医结合治疗具有增加疗效、降低毒副作用的优点［5］。故本研究探究扶正解毒汤联合常规治疗对脓毒血症患者的临床疗效,以期探寻一种更有效的治疗方案,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月至2017 年12 月收治于海南省中医院重症医学科的脓毒血症患者40 例。纳入标准：(1) 符合由中国中西医结合学会急救医学专业委员会和《中国中西医结合急救杂志》 编辑委员会于2013 年4 月发布的《脓毒症中西医结合诊疗指南》 诊断标准； (2) 中医症状为气促、发热、烦躁、神昏、腹胀、肢冷、尿少、舌质、紫甘、脉象等,符合中医证候评分标准； (3) 家属签署知情同意书。排除标准：(1) 合并患有恶性肿瘤、精神疾病、先天性免疫功能缺陷、严重血液系统疾病； (2) 对本实验所用药物存在过敏反应或禁忌症； (3) 治疗前已出现严重心肺脑等器官衰竭；(4) 胃肠道功能衰竭；(5) 并发急性肾功能衰竭需行CRRT；(6) 中途转院、自行出院、患者家属或个人要求停止治疗。按照随机数字表法将患者分为观察组、对照组,每组20 例,2 组患者一般临床资料经基线比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,见表1。

表1 2 组患者一般临床资料比较（例，n=20）

表1 2 组患者一般临床资料比较（例，n=20）

组别 年龄/岁 男/女 重症肺炎 重症胰腺炎发病肠类破型裂 腹部外伤对照组 58.69±11.23 15/5 13 4 1 2观察组 60.16±11.58 16/4 13 3 1 3

1.2 给药 对照组患者给予早期体液复苏、吸氧、抗炎症介质、抗感染、抗凝、综合支持治疗、维持体内电解质平衡、维持血管活性、营养支持等常规西医治疗；观察组在对照组基础上,加用扶正解毒汤保留灌肠1 d/次,组方为黄芪30 g、大黄30 g、枳实30 g、当归20 g、金银花30 g、丹参20 g、丹皮20 g、桃仁20 g、红花20 g、冬瓜仁20 g、芒硝10 g(熔化),先将扶正解毒方加水煎至100～150 mL,药液温度以37～40 ℃为宜,患者取左侧卧位,取其汤剂置于无菌容器内,吸入无菌注射器中,连接型号合适的导尿管,用液体石蜡油润滑肛门和导尿管前端,排尽导尿管空气后轻轻插入肛门10～15 cm,然后缓慢推注药液,拨出导尿管,操作完毕适当患者抬高臀部,尽量让灌肠液在肠腔内长时间保留(至少30 min),1 次/d。所有患者均连续治疗1 周。

1.3 指标检测

1.3.1 APACHEⅡ评分 APACHEⅡ评分包括3 部分,即急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分,根据患者治疗前后血压、心率、脉搏、血氧分压、呼吸频率、血浆pH值、血肌酐等情况进行评分并进行记录,具体操作见文献［6］,以15 分以上为重症患者,15 分以下为非重症患者。

1.3.2 临床疗效判定标准 中医证候评分标准分为发热、气促、烦躁、神昏、腹胀、尿少、紫甘、肢冷、舌质、脉象等项,根据其计算出治疗前、后的分值比以确定证候疗效,公式为［(治疗前评分-治疗后评分) /治疗前评分］ ×100%。(1) 痊愈,中医症状体征消失,证候累计分值下降≥90%,各项实验室检查指标均转为正常； (2) 显效,中医症状体征改善,证候累计分值下降≥70%,各项实验室指标检查趋于正常； (3) 有效,中医症状体征有所改善,证候累计分值下降≥30%、＜70%,各项实验室检查指标也有所改善；(4) 无效,中医症状体征无改善,证候累计分值下降＜30%,各项实验室检查指标没有好转,甚至出现恶化。总有效率＝［(痊愈数+显效数+有效数)/总例数］×100%。

1.3.3 心肌损伤标志物 B 型脑钠肽(BNP)、C 反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)。

1.3.4 血流动力学指标 BioZ.com 数字化无创血流动力检测仪测定, 包括平均动脉压 (MAP)、 胸腔液体水平(TFC)、外周血管阻力指数(SVRI)、心指数(CI)。

1.4 统计学分析 通过SPSS18.0 统计软件进行处理,计量资料以表示,组间比较采用t 检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组患者总有效率为85.00%,明显高于对照组65.00% (P＜0.05)。见表2。

表2 2 组患者临床疗效比较［例（%），n=20］

2.2 APACHE II 评分与血清CRP、PCT、BNP 水平 治疗前,2 组患者APACHE II 评分与血清CRP、PCT、BNP 水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,观察组患者上述指标明显低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 2 组患者APACHE II 评分与血清CRP、PCT、BNP 水平比较n=20）

表3 2 组患者APACHE II 评分与血清CRP、PCT、BNP 水平比较n=20）

注：与对照组治疗后比较,*P＜0.05

组别 治疗C前P R /(mg·L-治1)疗后 治疗PC前T /(μg·mL治-1)疗后 治疗B前N P /(pg·mL治-1)疗后 治疗前AP A CHE II/治分疗后对照组 14.43±5.51 11.24±4.56 3.42±0.71 1.27±0.54 687.30±98.28 443.88±91.86 19.78±2.19 13.46±1.86观察组 15.23±7.25 8.34±2.34* 3.54±0.61 0.67±0.34* 663.87±102.58 239.58±92.50* 19.06±1.67 10.35±1.83*

2.3 血流动力学指标 治疗前,2 组患者MAP、TFC、SVRI 与CI 水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,观察组患者MAP、SVRI 水平明显高于对照组,TFC、CI 水平明显低于对照组(P＜0.05)。见表4。

表4 2 组患者MAP、TFC、SVRI、CI 比较n=20，1 mmHg=0.133 kPa）

表4 2 组患者MAP、TFC、SVRI、CI 比较n=20，1 mmHg=0.133 kPa）

注：与对照组治疗后比较,*P＜0.05

组别 治疗前M A P/mmH治g疗后 治疗前TF C/kΩ治疗后S治V R疗I前/［d yn ·s·(cm5·m治2疗)-后1］ 治CI疗/［前L· (m in·m治2疗)-后1］对照组 57.33±6.47 69.58±5.31 37.88±12.85 33.45±11.75 3 526.501±231.09 3 035.76±337.68 2.32±0.43 2.85±0.42观察组 58.14±6.08 74.98±7.10* 38.03±13.98 25.23±10.06*3 661.141±340.17 2 695.80±344.65*2.33±0.43 3.36±0.44*

3 讨论

脓毒症是临床ICU 科常见疾病之一,具有发病率高、病情进展迅速、病死率高等特点［7］,虽然现在医学对其发病机制、临床特征的认识及治疗手段取得了一定进步,但院内病死率仍居高不下,当病情发展到休克阶段时,即使应用大剂量血管活性剂、多种机械辅助治疗,疗效仍然欠佳［8］。单纯西医治疗不能迅速改善患者炎症失衡、多脏器功能损伤、全身性各系统功能紊乱的状态,而中药复方制剂具有多途径、多环节、多位的特点,可通过综合效应发挥整体调节的优势［9］。中医认为,脓毒症基本病机有毒热阻滞、正虚毒损、痰浊瘀阻、气机逆乱、脏腑失调等［10］；课题组前期发现,海南省中医院收治的脓毒血症患者大多存在因外感毒邪导致的毒热内生、脏腑失调,在早期大多以正邪均盛的病理特征,随着病情进一步发展由于正气虚耗,导致正虚毒恋、脏腑失调,最后发生多器官功能紊乱；本研究在常规西医治疗基础上灌肠给予扶正解毒汤,发现观察组总有效率明显高于对照组,表明联合用药可有效改善患者机体生理环境,临床疗效显著。

脓毒症主要以全身性炎症反应为特征,机体在细菌侵犯后免疫系统被激活,并释放大量炎症因子,导致其出现过度性炎症反应［11］。Mertens 等［12］发现,脓毒症患者体内锌和硒浓度降低,氧化应激和炎症生物标志物升高,可加重细胞损伤。严重者出现炎症瀑布效应,导致发生多器官衰竭而危及生命［13］。降钙素原(PCT) 是一种常用的细菌性败血症标志物,根据其血清水平可判断机体发生感染的程度。本研究发现,治疗后观察组患者血清CRP、PCT 水平明显低于对照组,表明联合用药可有效调节患者体内炎症反应紊乱状态,而且灌肠可避免口服带来的胃肠道反应,对纠正患者腹腔菌群失调、腹腔炎症疗效显著［14］。

扶正解毒汤中大黄具有攻积滞、泻火、解毒等功效,王齐兵等［15］采用常规治疗结合生大黄保留灌肠治疗重症急性胰腺炎患者,发现治疗组血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 下降程度明显优于对照组,表明生大黄保留灌肠可明显调节机体炎症反应；金银花对金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌等多种致病菌均有明显抑制作用,还有解热、抗炎、增强机体免疫机能等活性［16］；当归行养补气血,调节免疫,也有抗炎镇痛的作用［17］；丹皮可通过抑制血清补体活性来产生抗炎作用,并调节免疫功能［18］；桃仁、红花、冬瓜仁均有调节免疫功能的作用。本研究发现,治疗后观察组MAP、CI水平明显高于对照组,而TFC、SVRI、BNP 水平则明显低于对照组。无创动脉血压平均动脉压(MAP) 能很好地反映组织灌注水平,以MAP＜65 mmHg 为组织灌注不足［19］；研究显示,40%～60%的脓毒症患者出现以心脏射血分数下降、左右心室扩张、心脏收缩功能减弱等为特征的心肌抑制情况［20］,导致病情迅速进展,增加死亡率；祝益民等［21］报道,凝血功能紊乱是脓毒症致死的重要原因之一,凝血系统激活和炎性反应相互促进,尤其是并发弥散性血管内凝血(DIC) 时病死率大大增加。

重度脓毒症发生时,低血容量与低血压严重影响机体各脏器灌注和氧合反应,尤其是心脏［22］。扶正解毒汤中黄芪补气固表,升阳止汗, 《名医别录》 中记载其可“通调血脉,流行经络”［23］,现代药理学研究也证明它具有强心、抗心律失常、调节血压、增强机体免疫功能等多种作用［24］,尤其是针对于脓毒症患者体衰日久,具有补而不腻的特点,与当归配伍可增强补血养气之功效,改善患者循环,增加机体各脏器血液灌注量［25］；枳实提取物有强心、增加心输出量、收缩血管的特点［26］；丹参活血祛瘀,安神宁心；牡丹皮可增加冠脉血流量,抑制血小板聚集,在保证心肌供血的前提下降低患者血液循环高凝状态［9］；桃仁活血祛瘀,有舒张血管作用［27］。全方以解毒为主,又兼具扶正益气,可改良脓毒血症失衡的炎症状态,改善脏器功能,纠正神经内分泌紊乱,延缓病情进展。

综上所述,扶正解毒汤联合常规治疗对脓毒血症患者临床疗效显著,可有效改善心功能,调节机体免疫功能,值得临床推广。