经皮肝穿刺胆道引流术后肝动脉出血的介入治疗

2019-08-08

中国继续医学教育 2019年21期

经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）是治疗梗阻性黄疸的重要方法，手术成功率极高，接近100%，常用于不能手术的恶性胆道肿瘤及术后复发梗阻性黄疸的治疗[1-2]。肝动脉出血是PTCD并发症之一，主要因术中穿刺损伤肝动脉引起。PTCD术后出血患者病情危重，严重者甚至造成死亡。PTCD术后肝动脉出血的治疗较为棘手，常规药物治疗效果欠佳，且容易再出血；外科手术可对患者造成二次损伤，手术难度大不易开展，手术风险高，临床应用受限[3-4]。介入治疗借助动脉造影不仅可以明确出血部位，且可同时进行栓塞治疗，快速止血，达到治疗目的。本研究对2012年1月—2017年1月PTCD术后肝动脉出血患者采用介入治疗，效果满意，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2012年1月—2017年1月30例PTCD术后肝动脉出血患者的临床资料进行回顾性分析，所有患者均保守治疗无效而行DSA检查及介入治疗，其中，男19例，女11例；年龄37～83岁，平均（60.42±8.45）岁；PTCD单侧引流21例（70.0%），双侧引流9例（46.7%）；胆道梗阻原因：胆道结石2例（6.7%），胆管癌14例（30.0%），胆囊癌6例（20.0%），胰头癌5例（16.7%），肝癌3例（10.0%）。临床表现：引流道或引流管鲜血流出24例（80.0%）、黑便5例（16.7%）、出血性休克1例（3.3%）。

1.2 方法

出现休克患者先进行抗休克治疗，生命体征平稳后进行介入治疗。肝动脉血管造影采用飞利浦大平板血管造影机、Innova3100血管造影机，帧频3～6帧/s。所有患者取仰卧位，常规消毒铺巾，均采用0.2%利多卡因进行局部麻醉，采用Seldinger技术行右股动脉穿刺，将5F-RH导管（日本泰尔茂）置入，进行肝内血管造影（DSA），造影剂为非离子型造影剂碘普罗胺注射液（370 mgI/mL，德国Bayer Schering Pharma AG），注射量＜40 mL，注射速度15 mL/s。若发现肝动脉畸形、造影剂外溢、动脉瘤生成表明存在肝动脉出血。行超选择性插管至出动脉分支，明确出血位置及累及范围。选择适宜型号大小的弹簧圈（型号：18-3-3，18-3-4，18-5-2，美国库克公司）进行栓塞止血；若出血点微小不宜使用弹簧圈，则使用明胶海绵颗粒栓塞剂（1 mm×2 mm，美国库克公司）进行栓塞；若置入弹簧圈后止血不成功，仍存在出血征象者加塞明胶海绵颗粒栓塞剂，栓塞部位为出血近端及远端。DSA造影显示出血征象完全消失表示止血成功。

1.3 评价标准

（1）止血成功：假性动脉瘤、肝动脉畸形、造影剂外溢出血征象完全消失，引流管引流液变轻，黑便、呕血等临床症状完全消失。（2）观察介入前、介入后3 d测量收缩压、舒张压水平，抽取静脉血3 000 r/min离心5 min，使用美国Beckman-Coulter Ac.T 5diff血细胞分析仪测定血红蛋白水平。（3）对患者进行随访1个月～1年，观察有无原部位再出血情况。（4）介入前、介入后1 d、2 d、3 d、5 d抽取静脉血3 mL，3 000 r/min离心，采用日本日立7600型全自动生化分析仪测定转氨酶水平。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者造影情况

30例PTCD术后肝动脉出血患者经肝动脉DSA造影检查显示均存在出血点，阳性率为100.0%。其中肝动脉造影显示造影剂外流18例（60.0%），表现为造影剂进入胆道或腹腔。假性动脉瘤10例（33.3%），表现为肝左动脉和（或）肝右动脉有直径15～20 mm的假性动脉瘤形成，肿瘤颈部狭窄，周围存在血肿。肝动脉畸形2例（6.7%），表现为肝动脉伸长、扭曲、变形。出血部位：肝左动脉分支14例（46.7%），肝右动脉分支13例（43.3%），左、右动脉均出血3例（10.0%）（见图1～图4）。

图1 肝右动脉与引流管交叉处假性动脉瘤形成

图2 栓塞后假性动脉瘤已消失

图3 术前显示假性动脉瘤

图4 栓塞后假性动脉瘤消失

2.2 两组治疗情况

单纯使用弹簧圈25例（83.3%），使用明胶海绵2例（6.7%），同时使用弹簧圈和明胶海绵3例（10.0%），共使用弹簧圈46枚，平均，栓塞治疗时间20～45 min，平均（30.6±8.3）min，栓塞介入后DSA显示出血征象消失，止血成功率100%。术后不良反应：发热8例（26.7%），肝部不适2例（6.7%），腹痛6例（20.0%），转氨酶升高20例（66.7%），经对症处理后消失，术后死亡2例（6.7%），其中1例因多器官衰竭于术后7 d死亡，1例因肿瘤进展于术后3个月死亡。术后随访1年均未出现原部位再出血。

2.3 介入前、介入后3 d的血压、血红蛋白水平比较

介入后患者血压、血红蛋白水平均比介入前升高，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 介入前、介入后3 d的血压、血红蛋白水平比较（±s，n=30）

images/BZ_92_177_944_1193_1003.png介入前 78.9±19.2 72.5±16.3 82.4±13.2介入后 97.5±9.7 80.4±7.1 97.8±10.6 t值 4.736 2.434 4.983 P值 0.000 0.018 0.000

2.4 术后血清转氨酶水平变化情况

介入后早期患者血清转氨酶水平升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），随着时间延长血清转氨酶逐渐降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），介入后5 d恢复至介入前水平，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 讨论

肝动脉出血是PTCD术后并发症之一，发生原因主要为术中穿刺时造成血管损伤，使血管与胆管间形成通道，造成肝动脉出血，扩张胆管积聚血液致胆汁引流不畅。PTCD术后肝动脉出血发生率较低，但病情急重，威胁患者的生命安全[5]。由于此类病人通常年龄大、体质差、合并多种基础疾病、出血部位不确定、内科治疗效果差等因素，临床治疗较为棘手。DSA是临床常用的血管检查手段，能够显示血管出血情况，当血管发生0.5 mL/min以上出血时可发现，且DSA检查仅需进行局部麻醉[6]。

本研究中30例PTCD术后肝动脉出血患者DSA造影中，出血征象表现为造影剂外流、假性动脉瘤。其中造影剂外流占60.0%，造影剂进入腹腔患者常伴腹痛、腹胀等症状，同时可抽出不凝血；造影剂进入胆道患者常腹痛不明显，血压、血红蛋白波动幅度不明显，但可出现周期性变化。假性动脉瘤占33.3%，动脉瘤大小不一，可单发也可多发，周围可见血肿分布。肝动脉畸形占6.7%，形成原因主要为出血后血液淤滞，导致血管迂曲、扩张。出血部位多位于肝左动脉分支或右动脉分支。

进行肝动脉DSA造影后即可明确出血位置、范围及血管的情况。根据血管走形、大小选择适宜的栓塞材料。弹簧圈是临床常用的栓塞材料之一，用于治疗外周动脉和静脉血管的治疗，如颅内动脉瘤、腹部动脉瘤等。弹簧圈栓塞治疗操作简单、容易控制，能够准确栓塞出血部位，不会造成局部组织缺血或缺血性坏死[7]。明胶海绵属于一种中短期临时栓塞剂，有组织相容性好、不溶于水、安全等优势，体内降解时间约为14 d，不会造成永久栓塞[8]。将明胶海绵颗粒栓塞血管后，能够起到网架的作用，快速形成血栓，起到止血作用。对于出血血管管径较粗、出血量较大的患者，若使用弹簧圈后不能立即阻断血流，可加塞明胶海绵，快速止血。若出血血管较细、出血较少、不能使用弹簧圈者，可以单纯使用明胶海绵止血。杨志等[9]人对PTCD术后胆道和腹腔内出血患者行超选择动脉插管造影，并采不同型号弹簧圈、明胶海绵进行栓塞治疗，造影显示活动性出血停止，随访1～6个月内无再出血，表明介入栓塞治疗PTCD术后胆道和腹腔内出血有效。本研究中25例患者单纯使用弹簧圈后立即止血，2例患者为肝动脉细分支出血，仅使用明胶海绵便可立即阻断血流；3例患者由于出血较多，置入弹簧圈后仍存在活动性出血，立即栓塞明胶海绵后成功止血。所有患者经使用栓塞材料栓塞后，DSA显示假性动脉瘤、肝动脉畸形、造影剂外溢出血征象完全消失，表示止血成功，本研究亦证实介入治疗是PTCD术后肝动脉出血的有效方法[10-11]。

郑加贺等[12]人研究显示，11例PTCD术后肝动脉出血患者经弹簧圈及明胶海绵栓塞介入后，所有患者均有不同程度的发热及腹痛症状，3～9天后好转，表明介入手术后可出现相关并发症。本研究显示，PTCD术后肝动脉出血患者，经介入手术后主要并发症为发热、肝部不适、腹痛、转氨酶升高，同时介入后24h、48h患者血清转氨酶升高，之后开始逐渐降低，介入后5 d恢复至介入前水平，表明转氨酶为一过性升高。本研究中介入治疗后出现的并发症考虑为介入创伤、栓塞材料刺激等原因所致，属于常见的栓塞后反应，经抗感染、保肝、抑酸等对症处理后缓解。2例患者发生死亡，其中1例由于多器官衰竭引起，此例患者术前合并肝肾功能障碍及严重化脓性胆囊炎，年龄较大为83岁，经栓塞后DSA显示止血成功，术后胆道外流通畅，引流液清澈，引流量正常，但胆红素显著降低，肝功能障碍加重，最终造成死亡。考虑与患者高龄、体质差、术前合并肝肾功能障碍有关，因此，对此类患者应提高警惕。1例患者因肿瘤进展死亡，考虑与介入治疗无关。

综上所述，PTCD术后肝动脉出血临床表现各有不同，经肝动脉DSA造影后便可明确出血位置，采用弹簧圈与明胶海绵进行合理栓塞能够快速止血，虽然介入后可出现一些并发症，但均可控制。介入治疗是PTCD术后肝动脉出血的安全、有效治疗方法，对于PTCD术后肝动脉出血且经内科保守治疗无效者可优先考虑介入治疗。

表2 介入后血清转氨酶水平变化情况（U/L，±s，n=30）