胃壁脓肿误诊为胃间质瘤1例

麦倩茵， 姚民武

1.广州中医药大学，广东 广州 510405； 2.广东省中西医结合医院消化内科

胃壁脓肿是罕见的胃部化脓性感染,1862年由CRUVEILHIER进行首例报道[1]。静脉应用抗生素和外科手术是胃壁脓肿的传统治疗方法。目前，内镜下穿刺引流、运用勒除器或内镜超声细针穿刺活检(EUS-FNA)及内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)有助于该疾病的诊治。胃壁脓肿分为局限型和弥漫型，早期临床症状无特异性，容易与胃间质瘤、平滑肌瘤及急性胆囊炎等疾病混淆而误诊，若延误诊断且未能有效控制感染，患者可出现病情恶化而死亡，存在潜在危险。通过报道广东省中西医结合医院1例误诊为胃间质瘤的局限型胃壁脓肿病例，现报道如下。

病例患者，女，49岁，于2017年8月10日以“反复腹痛伴恶心欲呕3年，发现胃窦隆起物2 d”为主诉入院。病例特点：患者3年前无明显诱因出现腹痛，以阵发性上腹部隐痛为主，伴恶心欲呕、腹胀、嗳气、无胸骨后烧灼感、无反酸。2 d前于我院门诊查胃镜提示：(1)胃窦隆起物，黏膜下病变？(建议行超声内镜检查)；(2)慢性非萎缩性胃炎。入院时生命体征：T 36.8 ℃，P 86次/min，R 20次/min，BP 113/82 mmHg。体格检查：腹平，腹肌软，全腹未触及包块，剑突下压痛(+)，无反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝脏浊音界存在，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。既往有肺结核、慢性咽炎病史。实验室检查：白细胞计数4.97×109L-1，CRP<0.5 mg/L，血淀粉酶184 U/L。肝功能、血电解质、肾功能、血糖、血脂均正常。入院后主要予静滴奥美拉唑40 mg qd，口服多潘立酮、铝镁加混悬液治疗。完善普通胃镜见胃窦后壁近小弯侧见一直径约2 cm的广基隆起物，表面光滑。超声内镜示：胃窦后壁近小弯侧隆起处可探及一低回声病灶，位于固有肌层，切面大小约29.2 mm×19.6 mm，边界清(见图1)。其余黏膜层、黏膜下层、外膜层光整。诊断：胃窦黏膜下隆起(考虑间质瘤)。上腹部CT平扫及增强考虑胃窦部间质瘤(见图2)，建议病理证实。入院后第7天行胃窦肿物切除术(ESD)，术中描述：循腔进镜，胃窦后壁近小弯侧见一直径约2.5 cm的广基隆起物，表面光滑(见图3)。用一次性黏膜切开刀切开黏膜至黏膜下层，见较多白色混浊液体流出；继续行黏膜下剥离，术中见少许渗血，予止血钳止血；术后创面见局部粗糙不平，取活检。最后于创面行电凝处理预防术后出血，并将剥离出的组织送检。术后常规禁食，予静滴头孢曲松钠他唑巴坦钠1.0 g q12h，奥美拉唑钠粉针40 mg q8h及营养支持治疗。术后病理回复：(1)(胃窦)黏膜下层大量中性粒细胞及泡沫细胞浸润，泡沫细胞内未见明确病原体。(2)(胃窦)镜下见肉芽组织增生，间质淋巴细胞、浆细胞浸润。最后诊断为局限型胃壁脓肿，经治疗后患者腹痛较前减轻，好转出院。

图1 超声内镜检查结果；图2 上腹部CT平扫及增强 A：胃窦部后壁见稍低密度肿物影，大小约25 mm×16 mm；B：增强呈不均匀强化;图3 ESD镜下表现

Fig 1 Result of endoscopic ultrasonography examination; Fig 2 CT plain scan and enhancement of upper abdomenA: slightly low-density tumor with heterogeneous enhancement, sized 25 mm×16 mm; B: non-uniform enhancement;Fig 3 ESD performance

讨论胃部局部的或弥漫的感染可形成胃壁脓肿。胃壁脓肿的主要病因可能如下：(1)异物损伤如误食鱼刺、骨头、牙签[2-4]。(2)术后状态如胆管结石术、胃癌切除术、食管周围疝气修补术、经胃镜胃窦部常规活检术等[5-8]。(3)临近组织感染如胰腺炎、胆囊周围脓肿等[9-10]。(4)免疫功能低下者如糖尿病、强直性脊柱炎、自身免疫性肝硬化，或合并其他肿瘤患者[11-13]。(5)其他如胃溃疡、嗜酒等与胃壁脓肿有关[14-15]。胃壁脓肿早期以上腹痛、恶心呕吐，或发热为主要症状,不典型者可首诊表现为胸痛[16]，故临床症状无特异性，容易与患者原发疾病症状混淆而误诊。典型的胃壁脓肿胃镜下可见病变局部黏膜膨隆、充血水肿，中央可见黄白色脓点凸起[2,17-18]，也可表现为局部黏膜膨隆而未见脓点，此时容易误诊为胃间质瘤、平滑肌瘤及胃占位性病变[19-21]。局限型胃壁脓肿CT增强表现为病变区域胃黏膜增厚，伴环形强化影，提示脓肿形成[14]，而弥漫型胃壁脓肿CT可见明显胃壁增厚[22]。超声内镜对于胃壁脓肿不典型的病变，有助于定位、定性诊断。局限型胃壁脓肿超声内镜检查表现为固有肌层或黏膜下层的不均一的低回声病变，若为弥漫型病变则主要表现为黏膜下层胃壁增厚，黏膜下层和固有肌层交界处模糊不清[23]。本例患者普通胃镜及上腹部CT平扫及增强考虑胃间质瘤。胃间质瘤内镜下病变常见于胃体和胃底，白光内镜下表现为黏膜下肿瘤，呈球形或半球形，小的病变表面黏膜光滑，EUS下瘤体起源于固有肌层或黏膜肌层，多呈低回声，较小病变内部回声多均匀一致。CT扫描能显示胃间质瘤的发生部位、大小、形态、密度、生长方式、钙化、液化坏死、瘤内气体及迂曲血管等征象，有助于胃间质瘤的危险度分级，但最后确诊仍需病理证实。胃间质瘤因瘤体较小可无症状，有症状的患者表现为腹痛、发热、梗阻等，不同位置和大小的胃间质瘤可有不同的临床表现[24-26]。

本例患者临床症状无特异性，胃镜、超声内镜及CT均考虑胃间质瘤，考虑瘤体较小，边界清，行ESD进行肿物切除，结合术中所见即术后病理最后确诊为胃壁脓肿。临床医师在诊断不明原因的上腹痛时，完善胃镜、超声内镜及腹部CT检查均考虑为胃间质瘤时，在肿物性质不明确情况下，可尝试内镜超声细针穿刺活检(EUS-FNA)，进一步评估下一步治疗方案，若明确为胃间质瘤时，外科手术为首选治疗方式，推荐进行病灶的整块完整切除[27]。对于考虑胃壁脓肿的病例应明确分型，及早应用静脉抗生素。临床医师应加强对该病的认识，早期诊疗或可避免外科胃部手术，对于有特殊机体情况的人群，应警惕恶化死亡风险。