镇静方案选择对呼吸机相关肺炎发生率的影响分析

黄侃 居培红 华玮 浦清 李铮 张雯艳

上海市杨浦区中心医院安图分部急诊科，上海 200093

有调查显示，在ICU治疗的患者70%以上存在躁动或焦虑状态。采用镇静和镇痛治疗，可以消除和减轻患者的疼痛等躯体不适感，减少不良刺激，降低交感神经系统的兴奋性[1]。同时，可以改善患者睡眠，诱导顺行性遗忘[2]。对于采用呼吸机治疗的患者，适度镇静可以减轻患者躁动、谵妄，防止机械通气患者无意识的行为干扰治疗，减少人机对抗[3]。

但是，镇静增加了机械通气天数，延迟了ICU治疗时间。同时，镇静药物对循环系统、消化系统、神经系统以及凝血和免疫系统均产生影响[4]。更为严重的是，镇静药物抑制患者呼吸，影响气道分泌物清除，增加呼吸道感染风险[5]。

目前，临床对ICU患者镇静深度的讨论较为深入，也有多篇文献讨论呼吸机相关肺炎的原因与治疗[6-8]，但对于镇静药物选择与呼吸机相关肺炎的关系较少研究。因此，笔者收集了223例行机械通气患者，观察不同镇静药物方案对患者呼吸机相关肺炎的影响。

1 资料与方法

1.1 入组标准及排除标准

入组标准： 1）年龄18～65岁；2）机械通气前无肺部感染；3）机械通气时间≥48小时；4）未发生急性呼吸窘迫综合症；排除标准：1）严重颅脑损失患者；2）使用神经肌肉阻滞剂；3）持续癫痫状态。

1.2 一般资料

按上述标准筛选2017年11月至2018年12月期间入住ICU且行机械通气患者，根据镇静药物不同，分为咪达唑仑镇静组（102例）、丙泊酚镇静组（73例）、咪达唑仑联合丙泊酚镇静组（48例）。患者基线资料见表1。

表1 3组患者临床资料比较

1.3 给药方法

咪达唑仑组：静注咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司生产）0.05～0.10mg/kg进行镇静诱导，注药30～60s后，以微量注射泵持续泵入咪达唑仑 0.05～0.15mg·kg-1·h-1。镇静深度维持Ramsay评分 2～4级。

丙泊酚组：静脉注射丙泊酚（意大利AstraZeneca公司生产）0.6～1.0mg/kg进行镇静诱导，注药30～60s后，以微量注射泵持续泵入丙泊酚0.6～2.0mg·kg-1·h-1。镇静深度维持Ramsay评分 2～4级。

丙泊酚与咪达唑仑联用组：镇静诱导期先静注丙泊酚 1.0mg/kg，咪达唑仑0.03mg/kg，注药30～60s后，以微量注射泵持续泵入咪达唑仑0.05～0.10mg·kg-1·h-1和丙泊酚 0.5～1.0mg·kg-1·h-1。镇静深度维持Ramsay评分2～4级。

1.4 观察指标

监测心率（HR）、自主呼吸频率（RR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。心动过缓发生率、血压降低20%以上发生率、呼吸机相关肺炎发生率。镇静剂持续使用时间、机械通气时间、ICU 留治时间。

镇静深度采用Ramsay评分[9]，1 级：患者焦虑，躁动不安；2 级：患者合作，清醒安静；3 级：患者仅对指令有反应；4 级：患者入睡，轻叩眉间，反应敏捷；5 级：患者入睡，轻叩眉间，反应迟钝；6 级：患者呈深睡眠或麻醉状态。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计软件对本次研究中的所有数据进行处理分析，计数资料以（n/%）表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，多组间比较采用方差分析，对患者的基线资料采用单因素分析，并将存在统计学差异性的单因素进行多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者用药前后监测指标变化

3 组患者镇静后 1h，HR、RR、SBP、DBP均较用药前明显降低，SpO2均较用药前明显升高（P＜ 0.05）。

表2 3组患者监测指标变化（±s）

表2 3组患者监测指标变化（±s）

注：与镇静前比较，*P＜0.05

组别 HR（次 /min） RR（次 /min） SBP（mmHg） DBP（mmHg） SpO2咪达唑仑组(n=102)镇静前 117.40±22.66 32.65±10.16 138.53±17.89 78.73±12.30 0.943±0.036镇静 1h 后 103.13±22.81* 25.15±10.84* 112.73±16.74* 64.67±13.21* 0.995±0.051*丙泊酚组(n=73)镇静前 112.61±27.16 27.79± 8.38 140.78±20.40 86.48±13.05 0.952±0.029镇静 1h 后 92.17±19.21* 21.39±8.86* 101.52±20.52* 65.13±13.43* 0.997±0.012*联合组(n=48)镇静前 122.85±19.52 31.40± 8.35 142.17±27.66 81.00±16.07 0.941±0.047镇静 1h 后 104.31±28.74* 23.20± 8.89* 110.67±16.59* 64.58±11.91* 0.997±0.042*

2.2 3组患者镇静、机械通气及留治ICU时间比较

3 组镇静持续时间比较差异无统计学意义（均 P＞0.05），但咪达唑仑组机械通气时间（9.32±3.11）d，高于丙泊酚组的（6.12±8.35）d和联合组的（7.51±4.81）d，咪达唑仑组与丙泊酚组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。咪达唑仑组镇静时间和留治ICU时间均高于其余两组，但组间差异无统计学意义。

表3 3组患者镇静、机械通气及留治ICU时间比较（±s）

表3 3组患者镇静、机械通气及留治ICU时间比较（±s）

注：与丙泊酚组比较，*P＜0.05

组别 镇静时间（d） 机械通气时间（d） 留治ICU时间（d）咪达唑仑组(n=102) 5.32±3.11 9.32±3.11* 16.57±4.37丙泊酚组(n=73) 4.32±2.73 6.12±8.35 13.81±5.15联合组(n=48) 4.02±2.11 7.51±4.81 12.47±4.65

2.3 血压降低、心动过缓及呼吸机相关肺炎发生率

联合组和丙泊酚组血压降低发生率明显高于咪达唑仑组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。3组心动过缓发生率差异无统计学意义，咪达唑仑组呼吸机相关肺炎发生率36.27%，高于丙泊酚组的19.17%和联合组的18.75%，组间差异有统计学意义（P均＜0.05）。

表4 3组患者血压降低、心动过缓及呼吸机相关肺炎发生率比较（%）

3 讨论

呼吸机相关性肺炎是指发生于机械通气48h以后的肺部感染，是医院获得性肺炎的特殊类型[10]。机械通气气管插管或气管切开破坏了上呼吸道功能，且气道长时间暴露于外界，细菌易进入下呼吸道，呼吸机管路中冷凝水湿化，经湿化的细菌气体通过吸气回路直接进入下呼吸道，导致肺部感染。并发呼吸机相关性肺炎延长患者的住院时间、增加住院费用，而且该病易复发，处理不当，会导致患者死亡[11-12]。

研究认为，影响呼吸机相关性肺炎发生的因素包括内源性因素和外源性因素,内源性因素如年龄、慢性阻塞性肺疾病(COPD)史、糖尿病史、意识障碍、体位、营养不良；外源性因素如侵入性操作的使用,机械通气时间、抑酸剂的使用、H2受体阻断剂的使用、早期抗生素的不规范使用等[13]。其中，多个研究发现，应用镇静剂是呼吸机相关肺炎的危险因素[14-15]。

镇静治疗是ICU治疗的重要组成部分，镇静可以减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止挣扎等患者的无意识行为干扰治疗。同时，镇静可以降低患者的代谢速率，减少其耗氧量，进而减轻各器官的代谢负担，减少各器官的应激，保护器官储备功能，维持机体内环境稳定[16]。

对于行机械通气患者，患者可能因躁动不能配合治疗，镇静可以增加患者身体和心理应激能力，增加患者对气管内导管、机械通气的耐受。文献报道，镇静药物会对患者免疫机能产生影响，阿片类药物抑制T细胞和B淋巴细胞的有丝分裂及增殖、抑制自然杀伤细胞和抗体的产生、抑制吞噬细胞的吞噬作用、通过降低TLR9-NF-B信号值从而减少细菌清除；苯二氮卓类药物抑制IL-1、IL-6、TNF-α产生、抑制巨噬细胞迁移和吞噬作用；丙泊酚抑制TNF-α、IL-α、IL-10的产生[17]。此外，镇静抑制肠蠕动，减弱咳嗽反射，影响呼吸道分泌物的排泄，这些都可能导致呼吸机相关性肺炎的发生率增加。

丙泊酚和咪达唑仑是ICU常用的镇静药物，本次研究即观察咪达唑仑镇静、丙泊酚镇静、咪达唑仑联合丙泊酚镇静的不同镇静药物方案是否会影响呼吸机相关肺炎的发生率。结果显示，咪达唑仑组呼吸机相关肺炎发生率36.27%，高于丙泊酚组的19.17%和联合组的18.75%，组间差异有统计学意义（P均＜0.05）。3 组时长数据比较结果：咪达唑仑组镇静时间和留治ICU时间均高于其余两组，但组间差异无统计学意义。咪达唑仑组机械通气时间（9.32±3.11）d，高于丙泊酚组的（6.12±8.35）d和联合组的（7.51±4.81）d，咪达唑仑组与丙泊酚组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

这说明咪达唑仑组呼吸机相关肺炎发生率高可能与该组患者机械通气时间较长相关。研究等发现：与插管时间较短的患者相比，长时间插管的导管内壁附着有不定型基质物[18]，其中含有大量的球菌和杆菌，病原学分析结果证实气管导管内细菌菌株与呼吸机相关性肺炎患者分泌物中分离得到的菌株相同。机械通气时气管导管内气体、液体流动，易使含有大量细菌的生物被摸碎片脱落进入下呼吸道而引发感染。研究发现，机械通气时间每增加ld，发生呼吸机相关肺炎的危险增加1%～5%[19]。机械通气需要建立人工气道，这破坏了呼吸道原有的防御功能，此外，机械通气有一定比例的误吸，容易引起呼吸道感染，机械通气时间延长，有可能反复插管，都导致了呼吸机相关肺炎的发生率增加。

有学者认为，除了镇静时间，机械通气时间，镇静深度也影响呼吸机相关肺炎的发生率[20]，本研究中3组的镇静深度类似，不会影响撤机。

总之，呼吸机相关肺炎的发生受内外部多种因素的影响，对于使用镇静剂患者，需进行合理评估，改善镇静方案，预防呼吸机相关肺炎的发生。