功能性电刺激联合膀胱功能训练对男性脊髓损伤后神经源性膀胱尿动力学及性功能的影响

游云超 李春茂 杨烁 张杰 张金燕

四川省达州市中西医结合医院泌尿外科，四川达州 635000

控制人体排尿功能的中枢神经系统及周围神经系统受损所致的膀胱尿道功能障碍统称为神经源性膀胱，尿不畅及尿潴留为其最常见的临床表现[1-2]。脊髓损伤是因各种原因所致脊髓结构及功能方面的损害，可导致损伤平面下出现运动、感觉及自主神经功能障碍，神经源性膀胱为脊髓损伤常见的并发症之一，可导致尿路感染、慢性肾衰竭等严重后果，对患者生活质量造成严重的影响，因此迅速恢复脊髓损伤后神经源性膀胱具有重要的意义[3]。过去采用的药物、间歇导尿等治疗方法，因治疗周期过长且并发症较多而不被接受。多项研究显示功能性电刺激及膀胱功能训练均可明显改善神经源性膀胱患者排尿功能[4-5]，但目前对于两者联用的研究较少，特别是对于膀胱尿动力学及性功能方面研究鲜见报道。因此，本研究旨在为功能性电刺激联合膀胱功能训练对男性脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗提供基础数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月至2018年1月在我院接受治疗的脊髓损伤后神经源性膀胱男患者78例进行研究。纳入标准：1）符合《神经源性膀胱诊断治疗指南》[6]中的相关诊断；2）男性；3）影像学检查显示脊髓外伤、手术病史及脊髓病变，按美国脊髓损伤协会（ASIA）脊髓损伤神经功能评级[7]B～D级；4）患者神智清醒智力正常，与医护人员交流无障碍；5）患者已获知情同意。排除标准：1）脊髓损伤急性期或休克期；2）生命体征不稳、意识或认知障碍的患者；3）既往有尿道损伤病史的患者；4）其他泌尿系统疾病的患者。

采用随机数字表法将患者分为2组，每组各39例。其中对照组年龄23～59岁，平均（38.27±7.10）岁；病程2～5个月，平均（3.19±1.27）个月；损伤部位：颈髓8例，胸髓13例，腰髓18例。观察组年龄22～58岁，平均（38.14±7.05）岁；病程2～4个月，平均（3.05±1.14）个月；损伤部位：颈髓9例，胸髓14例，腰髓16例。两组患者年龄、病程、损伤部位等一般资料差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

对照组行常规功能训练，具体操作如下，1）制定饮水计划：每日早、午、晚餐进餐时各饮400mL温开水，另外在10:00、16:00及20:00各饮200mL，将每天饮水量控制在2000mL以内；2）间歇导尿：白天每2h开放1次，夜间3～4h开放1次，次日在进行膀胱冲洗后将导尿管拔除，初次拔除导尿管时若患者仍无法自主排尿则降低导尿间隔时间改为每4～6h，或依据膀胱充盈程度确定导尿时间，导尿前对患者残余尿量进行检查，调整间歇导尿时间使两次导尿间可自动排尿200mL以上；3）手法辅助膀胱功能训练：在导尿前10min通过叩击耻骨上区、摩擦大腿内侧、牵拉阴毛、扩张肛门或叩击骶尾部等方法寻找刺激排尿反射的触发点，每次排尿前对促发点刺激3～5min以促进患者自行排尿。同时还可轻按腹部以增高膀胱内压力而引起排尿，同时嘱患者作正常排尿动作以对排尿意识进行训练。

观察组在此基础上加以功能性电刺激治疗，以美国Chattanooga公司生产的2777型神经肌肉点刺激仪进行治疗，将电极分2组，分别置于耻骨上体表膀胱投影区及第2骶后孔及第4骶后孔体表投影区，采用频率为20Hz，间期0.3ms，振幅为0～80V的负极矩形脉冲进行刺激。电流强度为最大耐受量，感觉消失及减退的患者视刺激区肌肉收缩情况加大电流量，最大不可超过50mA，刺激10min，间歇5min，20min一次，每次1d。两组患者均以6周为1个疗程。

1.3 评价指标

对比两组患者疗效、尿动力学参数、性功能、达到平衡膀胱状态例数及时间。

疗效评价标准为显效：患者尿动力学参数较治疗前改善≥50%，改善：患者尿动力学参数较治疗前改善10%～50%；恶化：尿动力学参数较治疗前改善≤10%。

尿动力学参数：在治疗前及疗程结束后采用加拿大Laborie公司生产的Laborie Triton型尿动力学检查仪对患者最大逼尿肌收缩压、膀胱容量、残余尿量及膀胱顺应性等尿动力学参数进行检查。

性功能：在治疗前及疗程结束后采用国际勃起功能指数问卷-5（international index of erectile function-5，IIEF-5）及射精功能评分（CIPE）对患者性功能进行评价，IIEF-5共5个条目，每个条目0～5分，总分0～25分，得分越高性功能越好。CIPE量表共10个条目，每个条目0～5分，总分0～50分，得分越高射精功能越好。

平衡膀胱状态标准：连续1周自解尿量及残余尿量比值接近3:1即为平衡膀胱。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效对比

观察组有效率为97.43%，明显高于对照组的84.62%（P＜0.05）。结果见表 1。

表1 两组患者疗效对比（n%）

2.2 两组患者尿动力学参数对比

干预后两组患者最大逼尿肌收缩压、残余尿量明显下降，但观察组下降幅度更大，差异有统计学意义（P＜0.05），干预后两组膀胱容量及膀胱顺应性明显升高，但观察组升高更明显，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表2。

表2 两组患者尿动力学参数对比（±s）

表2 两组患者尿动力学参数对比（±s）

组别 时间 最大逼尿肌收缩压（cmH20） 膀胱容量(mL) 残余尿量（mL） 膀胱顺应性(cmH20/mL)对照组 干预前 72.18±21.09 257.29±58.33 145.28±73.09 3.85±1.72（n=39） 干预后 61.30±13.39 280.27±61.19 116.57±53.91 4.61±1.95 t值 2.720 -1.698 1.974 -1.825 P值 0.004 0.047 0.026 0.036观察组 干预前 72.51±20.85 256.69±59.30 146.75±62.99 3.91±1.89（n=39） 干预后 53.81±11.59 313.29±75.82 72.18±24.90 6.22±2.09 t值 4.896 -3.672 6.875 -5.120 P值 0.000 0.000 0.000 0.000干预前t/P值 -0.069/0.472 0.045/0.482 -0.095/0.462 -0.147/0.442干预后t/P值 2.641/0.005 -2.116/0.019 4.668/0.000 -3.517/0.000

2.3 两组患者性功能指标对比

干预后两组患者IIEF-5及CIPE评分均明显上升，但观察组上升幅度更大，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表3。

表3 两组患者性功能指标对比（x±s）

2.4 两组患者达到平衡膀胱状态例数及时间对比

观察组达到平衡膀胱状态例数明显大于对照组，达到平衡膀胱状态时间明显较对照组短，组间差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表4。

表4 两组患者达到平衡膀胱状态例数及时间对比（±s）

表4 两组患者达到平衡膀胱状态例数及时间对比（±s）

达到平衡膀胱状态时间（d）对照组（n=39） 29（74.36） 43.18±7.54观察组（n=39） 36（92.31） 32.30±5.29 t /χ2值 4.523 7.377 P值 0.033 0.000组别 达到平衡膀胱状态例数

3 讨论

大量研究结果显示正常人排尿时逼尿肌处于收缩状态，而括约肌处于舒张状态，因二者存在压力差而使尿液顺利排出，此为生理排尿模式[8]。当患者脊髓受损后控制膀胱功能的脊上中枢受损而致神经源性逼尿肌反射亢进及括约肌协同失调而引起膀胱高压力、低容量膀胱、尿失禁等发生率明显升高从而增加了神经源性膀胱的发生率。神经源性膀胱可导致患者出现膀胱输尿管返流、肾积水等，不仅增加上尿路感染的风险，肾内压力长期升高还可对患者肾功能造成不可逆的损伤[9]。

目前对于脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗方法有电刺激法、神经吻合术、干细胞治疗、药物注射、手法训练等，多项研究显示电刺激法及膀胱功能训练对于神经源性膀胱疗效显著，但对于两者联合使用方面的研究较少。

膀胱功能训练是根据学习理论及条件反射原理，通过患者主观意识活动及功能锻炼以改善其膀胱储尿肌排尿的功能，从而使排尿功能得以恢复的一种锻炼，但此种锻炼需要患者主观意识配合功能锻炼，不同患者因理解能力、主观能动性的不同而使得治疗结果有较大的差异[10]。而功能性电刺激则采用低频脉冲电流以刺激患者骶神经，而使其兴奋性或一致性神经通路被活化，从而对逼尿肌、括约肌及盆底的肌肉运动进行调节而达到促进排尿的作用，此治疗过程不受患者主观意识的影响，因而联合治疗疗效更为稳定、确切[11]。

尿动力学参数在神经源性膀胱诊断中具有重要的价值，其主要通过定性、定量参数对下尿路功能及功能障碍进行客观描述而为临床提供了客观而准确的指标[12]。本研究中干预后两组患者最大逼尿肌收缩压、残余尿量明显下降，但观察组下降幅度更大（P＜0.05），干预后两组膀胱容量及膀胱顺应性明显升高，但观察组升高更明显（P＜0.05）。分析原因为患者在进行膀胱功能训练时首先对患者尿动力学参数进行检测以评估患者上尿路受损情况，通过尿动力学参数分析后在安全膀胱容量条件下进行间歇导尿、饮水计划及膀胱功能训练可使治疗更具针对性，从而使患者的尿动力学参数得以改善。观察组在此基础上加以功能性电刺激，电刺激对阴部神经传入纤维进行激活而抑制盆神经，同时还可激活腹下神经，当电刺激信号反馈至脊髓后可作用于脊髓的上下联系而对膀胱功能进行调节。同时电刺激还可使未完全丧失功能或处于抑制状态的神经纤维的再生及修复从而加速神经冲动的传递，改善排尿障碍[13]。

脊髓损伤后不仅可引起瘫痪，还可致膀胱功能障碍及性功能障碍。脊髓损伤后性功能障碍主要表现为勃起功能障碍及排精功能障碍，据相关调查数据显示脊髓损伤后约有40%的患者可有阴茎神经性及发射性勃起，甚至在导尿过程中也处于勃起状态，增加了导尿难度[14]。膀胱功能训练中叩击耻骨上区、摩擦大腿内侧、牵拉阴毛、扩张肛门或叩击骶尾部等方法不仅可对控制膀胱功能相关神经进行刺激，还可刺激性功能相关神经丛从而使患者性功能相关指标得以改善。观察组加以电刺激调节ATP-钙离子通道、P2X3受体及β2肾上腺素能受体实现平衡，同时促进神经生长因子的表达，使因脊髓损伤而受累的性功能相关神经得以恢复，改善患者性功能[15]。多项研究证实电刺激对于膀胱功能调节主要通过支配膀胱尿道中枢神经及周围神经的兴奋性及抑制性而实现，而该调节为双向调节，不仅对于亢进的膀胱功能有抑制作用，同时对逼尿肌无力及尿道平滑肌功能不全具有兴奋的作用，从而使患者的神经源性膀胱得以迅速达到平衡状态[16-18]。

综上所述，功能性电刺激联合膀胱功能训练与单纯膀胱功能训练相比，可明显改善男性脊髓损伤后神经性膀胱尿动力学及性功能，帮助恢复平衡膀胱状态。因本研究为单中心研究，取得的结果有一定的偏差，下一步将进行多中心扩大样本量的研究。