福多司坦联合纤支镜灌洗治疗老年重症肺部感染的疗效

郑敏辉 邱琴

(武警福建总队医院 1呼吸内科，福建 福州 350003;2内科)

中老年人重症肺部感染起病隐匿，大多病情危重。由于咽反射和咳嗽反射减弱，呼吸道黏膜浆液性分泌物减少而黏液性分泌物增多，纤毛节律摆动能力减弱，导致含病原菌的黏性分泌物排出困难而堵塞肺内支气管，严重影响气体交换，导致呼吸衰竭〔1〕。因此，及时排痰是有效控制重症肺部感染病情进展的重要手段。支气管肺泡灌洗术是借助纤维支气管镜对支气管以下肺段进行无菌生理盐水灌洗和回收，同时可以进行检测和分析，获得病变性质和致病菌种类等信息，有助于疾病确诊和治疗〔2〕。福多司坦是具有祛痰作用的半胱氨酸类衍生物，临床多用于慢性呼吸系统疾病患者的口服祛痰，并能调节分泌物性质〔3〕。本研究通过回顾病例资料，对比单纯口服福多司坦、单纯纤维支气管镜灌洗和口服福多司坦与纤维支气管镜灌洗联合应用配合常规治疗对重症肺部感染痰多不易排出患者疗效的影响。

1 材料与方法

1.1 临床资料 2010年2月至2017年2月武警福建总队医院呼吸内科和重症医学科收治的重症肺部感染患者132例，其中男78例，女54例，年龄65～82岁，平均(73.5±11.7)岁；疾病分类：老年性重症肺炎合并肺不张62例，慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染30例，脑梗死合并肺部感染18例，支气管扩张症合并肺部感染12例，老年性吸入性肺炎10例。前瞻性研究将病例随机分为对照组、福多司坦组、灌洗组和联合灌洗组，每组33例。病程12～19 d，平均(15.4±3.2)d。四组差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 病例纳入标准 参照临床通用肺部感染诊断标准，具备下列两项指标则确诊肺部感染：①白细胞数量≥10.0×109/L，②新近出现咳嗽和咳痰，③痰培养可见致病菌生长，④体温≥38℃，⑤肺部X线片显示炎性改变，⑥双肺听诊有啰音。参照 2007年美国感染病学会提出的重症肺炎诊断标准将确诊的肺部感染病例进行筛选，其中主要标准包括：①需要机械通气，②24 h内肺部炎性浸润扩大50%以上，③发生感染性休克或需要应用血管收缩药物维持4 h以上，④发生急性肾衰竭(4 h尿量<80 ml)或非慢性肾功能不全(肌酐>2 μg/dl)；次要标准包括：①呼吸频率>30次/min，②氧合指数(PaO2/FiO2)<250，③双侧或多叶肺炎，④收缩压≤90 mmHg，舒张压≤60 mmHg，符合以上1项主要标准或2项次要标准可确诊为重症肺部感染。纳入标准：①已确诊重症肺部感染患者；②痰多浓稠自身无法排出，吸痰效果不好的患者；③具有肺段灌洗指征；排除标准：不能耐受纤支镜肺段灌洗患者。患者均于治疗前签署知情同意书，并通过医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 四组均接受抗感染等常规治疗；对照组接受抗感染、化痰、吸氧等常规治疗；福多司坦组口服福多司坦，400 mg/次，3次/d；灌洗组借助纤维支气管镜进行肺段灌洗，方法如下：利多卡因麻醉后经鼻或口腔插入纤维支气管镜，清除气管和左右主支气管内分泌物，用吸引管抽出感染肺段内分泌物后，注入生理盐水反复冲洗段支气管，3次/w，连续进行1 w；联合灌洗组口服福多司坦，400 mg/次，3次/d，同时应用生理盐水进行纤维支气管镜灌洗，方法同灌洗组。整个灌洗过程中密切关注患者心率和血氧饱和度，发生异常则立即中止灌洗。所有患者在灌洗过程中未发生异常。治疗前指第一次灌洗前，治疗后指治疗第二周结束。

1.4 观察指标 ①血气分析指标：动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)和血氧饱和度(SaO2)；②血液指标：白细胞计数和降钙素原(PCT)水平；③临床症状指标：体温恢复正常时间、咳嗽和咳痰缓解时间、痰液性质改变时间、肺部啰音和胸部X线片片状阴影消失时间；④治疗效果指标：痊愈、显效、有效、无效和总有效率；⑤不良反应指标：呕吐和肝功能；⑥并发症指标：呼吸衰竭、肺不张、气胸。

1.5 疗效评价 ①痊愈：发热、咳嗽、咳痰等临床症状完全消失，肺部啰音消失，白细胞计数降至正常，胸部X 线片复查显示炎性阴影消散；②显效：发热、咳嗽、咳痰等临床症状明显减轻，肺部啰音减弱，白细胞计数接近正常，胸部X 线片显示炎性阴影明显缩小；③有效：发热、咳嗽、咳痰等临床症状明显减轻，白细胞计数略有降低，肺部啰音略减少，胸部X 线片显示炎性病灶有所缩小；④无效：发热、咳嗽、咳痰等临床症状没有缓解，肺部啰音未减弱，白细胞计数未降低，胸部X 线片炎性阴影未缩小，甚至病情加重。治疗有效例数包括痊愈、显效和好转例数，总有效率=有效例数/总例数×100%。

1.6 统计学分析 应用SPSS19.0 软件进行方差分析及χ2检验。

2 结 果

2.1 各组临床症状与体征缓解时间比较 与对照组比较，福多司坦组、灌洗组和联合灌洗组咳嗽和咳痰缓解时间、痰液性质改变时间、肺部啰音和胸部X线片炎症消失时间均明显缩短(P<0.01)，联合灌洗组体温恢复正常时间明显缩短(P<0.01)；与福多司坦组、灌洗组比较，联合灌洗组体温恢复正常时间、咳嗽和咳痰缓解时间、痰液性质改变时间、肺部啰音和胸部X线片炎症消失时间均明显缩短(P<0.01)，灌洗组咳嗽和咳痰缓解时间和肺啰音消失时间较福多司坦组均明显缩短(P<0.01)，见表1。

表1 各组临床症状与体征缓解时间比较

与对照组比较:1)P<0.01；与福多司坦组比较:2)P<0.01；与灌洗组比较:3)P<0.01

2.2 治疗前后各组血气分析情况比较 治疗前，各组动脉血PaO2、PaCO2和SaO2差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，各组动脉血PaO2和SaO2较治疗前明显升高，PaCO2明显降低(P<0.01)，福多司坦组(SaO2除外)、灌洗组和联合灌洗组PaO2和SaO2较对照组明显升高，PaCO2明显降低(P<0.01)；联合灌洗组患者PaO2和SaO2较福多司坦组和灌洗组明显升高，PaCO2明显降低(P<0.01)，灌洗组SaO2较福多司坦组明显升高(P<0.01)，见表2。

表2 各组血气分析情况比较

与对照组比较：1)P<0.01； 与福多司坦组比较：2)P<0.01；与灌洗组比较：3)P<0.01；与治疗前比较：4)P<0.01，表3同

2.3 治疗前后各组白细胞计数和血清PCT水平比较 治疗前，各组白细胞计数和血清PCT水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，各组白细胞计数和PCT水平较治疗前明显降低(P<0.01)；福多司坦组和灌洗组白细胞计数、PCT较对照组明显降低(P<0.01)，但组间无明显差异(P>0.05)，联合灌洗组白细胞计数和PCT水平较对照组、福多司坦组和灌洗组均明显降低(P<0.01)，见表3。

2.4 各组治疗效果比较 灌洗组和联合灌洗组总有效率明显高于对照组和福多司坦组(P<0.05)；联合灌洗组总有效率明显高于灌洗组(P<0.05)，见表4。

2.5 各组药物不良反应和并发症发生情况比较 各组间总不良反应发生率无明显差异(P>0.05)，联合灌洗组较对照组、福多司坦组和灌洗组总并发症发生率明显降低(P<0.05)，灌洗组、福多司坦组与对照组间并发症发生率无明显差异(P>0.05)，见表5。

表3 治疗前后各组白细胞计数和PCT水平比较

表4 各组治疗效果比较〔n(%)，n=33〕

与对照组比较:1)P<0.05；与福多司坦组比较:2)P<0.05；与灌洗组比较:3)P<0.05，下表同

表5 各组患者不良反应和并发症发生率比较〔n(%)，n=33〕

3 讨 论

重症肺部感染位居感染性死亡病因首位，除呼吸系统症状外，其他系统也因感染扩散而明显受累〔4〕。中老年重症肺部感染的致病菌多为致病力强或多耐药的一种或多种细菌，早期进行抗感染是治疗的核心和预后的关键，抗生素有效利用的前提是分泌物病原菌的培养和药敏试验〔5〕。及时获得确切的致病菌方法就是经纤维支气管镜收集感染肺段的分泌物进行细菌培养。因此，利用纤维支气管镜对感染肺段内各级支气管进行灌洗术是必要的。纤维支气管镜灌洗是对肺段以下小气道进行灌洗回收的一项无创技术〔6〕。本研究结果说明通过纤支镜进行灌洗，能有效清除小气道内含菌分泌物，缓解感染局部的炎症反应，提高通气和气体交换能力，有效控制病情进展。但老年患者呼吸道内黏液性分泌物较多，较顽固的黏附于小气道管壁，常规吸痰方法效果不好，只能靠大剂量生理盐水和多次冲洗才能清除干净，冲洗剂量、次数的增加和冲洗时间的延长，都会增加老年患者的负担，快速引起心率升高和血氧饱和度降低等不良反应，甚至加重病情。因此，降低分泌物的黏稠度成为缩短灌洗时间和次数的有效方法。

福多司坦对呼吸系统具有多重药理作用，包括抑制呼吸道黏膜上皮杯状细胞的增生和分泌，维持气道分泌物中海藻糖和唾液酸含量的平衡，促进气道管壁内浆液性腺细胞的分泌，增强柱状细胞游离面纤毛摆动清除异物的能力和对抗炎症；具有药效强而副作用小和适应证广等优点，已广泛应用临床呼吸系统疾病的辅助治疗，效果好而安全〔7〕。本研究结果提示单纯纤支镜灌洗只能清洗小气道，不能改变分泌物性质，应用福多司坦后分泌物内浆液性成分增多，不仅使咳嗽和咳痰持续时间缩短，还明显减少了灌洗的剂量和时间，减轻了患者负担。本研究还提示福多司坦和纤支镜灌洗联合应用明显提高治疗效率和降低并发症的发生率，原因可能是降低分泌物黏稠度后，带菌痰液及时排出，间接提高抗菌效果，使患者发热时间和咳痰时间明显缩短，小气道分泌物清除后肺部湿啰音和炎症阴影吸收时间也相应缩短，也避免肺不张和呼吸衰竭等并发症的发生。同时，福多司坦的药物不良反应很小，老年人使用也较安全。

老年重症肺部感染是弥漫于肺实质和间质的炎症病变，对肺部感染的鉴别诊断和评估感染严重程度及预后十分关键。白细胞计数是判断体内是否有感染的直接指标〔8〕。研究发现，PCT作为细菌感染标记物可用于肺部感染的临床诊断，并和感染程度与预后密切相关〔9〕。本研究结果提示PCT和白细胞计数一致，能反映感染程度和治疗效果，与其他研究一致〔10〕。同时说明福多司坦联合灌洗可能通过加速分泌物排出迅速降低肺内致病菌密度，有利于抗生素的高效利用和炎症的消退。