四子散循经热敷联合穴位按摩对乳腺癌术后腋网综合征的改善作用

黄丽梅， 陈晓宇， 付攸缘， 周春姣

（广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510120）

近年来，乳腺癌的发病率正以每年3%的速度递增，严重影响了妇女的身心健康，目前手术是治疗乳腺癌的主要手段之一。腋网综合征（axillary web syndrome，AWS）是乳腺癌患者行前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）和腋窝淋巴结清扫（axillary lymph mode dissection，ALND）术后早期出现的临床综合征[1]。临床上主要表现为患侧上肢突然出现疼痛，在外展肩关节时候出现活动受限（严重者外展不超过90°），并伴有疼痛、紧绷感、牵拉感，同时可扪及起自腋窝向同侧上肢臂内侧放射，并逐渐延伸至肘窝甚至前臂、拳部的皮下条索状结构，随着疾病的进展，该条索状结构还可以向乳腺、胸腹壁延伸[2]。AWS患者乳腺钼靶X线检查可见串珠状的静脉结构，彩色超声显示为低回声的管状结构[3]。本研究采用四子散循经热敷联合穴位按摩治疗乳腺癌术后患肢出现AWS的患者，旨在减少AWS给患者带来的痛苦，并进一步提高疗效。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2015年11月～2017年3月在广州中医药大学第二附属医院（即广东省中医院）门诊和住院部就诊的乳腺癌术后患肢出现AWS的60例患者为研究对象。采用随机数字表将患者随机分为干预组和对照组，每组各30例。本研究符合医学伦理要求并通过医院伦理委员会的审核批准。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 ①经病理学确诊为恶性乳腺癌，并接受乳腺癌根治性手术的患者；②首次出现AWS并且未进行任何干预措施的患者；③符合AWS而无存在其他上肢淋巴相关事件的危险因素的患者。

1.2.2 排除标准 ①复发转移性乳腺癌患者；②伴有心、脑、肾等重要脏器疾病的患者；③患者或家属对该项操作高度敏感，难以沟通与解释者；④残疾或精神障碍等无法接受治疗的患者；⑤过敏体质或对本研究药物过敏者；⑥已接受其他治疗方法的患者。

1.2.3 剔除和脱落标准 ①未按规定治疗或不配合治疗，无法判断疗效的患者；②资料不全影响疗效或安全性评估的患者；③治疗过程中出现特殊情况无法坚持治疗的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予指导患者进行功能锻炼、自我按摩患肢的常规护理方法。（1）功能锻炼：护士按常规对患者进行功能锻炼指导及健康教育，功能锻炼方法根据2003年美国淋巴网站（NLN）提出的18条预防上肢淋巴水肿指南[4]制定，重点在于预防淋巴水肿。通过肩关节的循序渐进活动，放松肩关节及腋窝组织，使肩关节逐渐外展、上举、旋转等，同时指导患者进行梳头、刷牙、洗脸、用毛巾搓背、正/侧面手部爬墙等动作以加强患肢灵活度。每天进行功能锻炼3次以上，每次15～20 min。告知患者功能锻炼应循序渐进、坚持不懈，同时尽量避免在患肢进行抽血、静脉输液和测血压等。（2）配合自我按摩以舒缓瘢痕组织：在患肢开展动作锻炼和力量锻炼以开通淋巴通路的同时，用并拢的食指、中指和无名指在固定位置旋转抚摩浅表淋巴结，包括颈部淋巴结区、锁骨上下淋巴结区，按压腋窝淋巴结区，舒缓瘢痕组织，减少因瘢痕挛缩引起的淋巴回流受阻、肩关节活动能力下降及紧缩感。患者微微抬高患肢使患肢略高于胸前，弯起手肘，运用健肢轻按患肢腋下和手臂内侧，通过疏松结缔组织后，缓慢地屈曲手臂和适度的外展方向锻炼。每天2次，每次10～20 min。每周进行1次随访，连续随访1个月。

1.3.2 干预组 在对照组的常规护理方法基础上给予四子散循经热敷联合穴位按摩治疗。（1）先运用四子散循手厥阴心包经推滚。四子散组成：白芥子120 g、苏子120 g、莱菔子120 g、吴茱萸120 g；四药混合放入布袋中，微波高温加热2 min至温度约40～45℃时，对患者腋下、手臂内侧循手厥阴心包经用适当力度来回推烫以促进淋巴管道的开放，待药袋温度降至患者耐受时敷于腋窝下2 cm及手臂内侧20 min，每天2次。（2）穴位按摩：在四子散循经热敷、软化瘢痕组织后，清洁上肢皮肤，运用皮肤润滑油润滑腋窝瘢痕、腋窝条索状组织及上臂和前臂皮肤，用食指、中指、无名指对腋窝部位轻柔按摩，激活腋窝淋巴群后由远心端向近心端用旋转推进的方法进行轻柔按摩，重点按揉合谷、曲池、尺泽等穴位。每天3次，每次10 min。每周进行1次随访，连续随访1个月。

1.4 疗效评价 临床疗效判定标准参照文献[5]。①治愈：疼痛及活动受限消失、皮下条索状物消失；②有效：疼痛及活动受限基本消失、皮下条索状物基本消失或范围明显缩小；③无效：疼痛及活动受限有所减轻或者无变化、皮下条索状物仍存在或者范围无缩小。总有效率＝（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。分别于随访的第1周、第2周和第4周评价2组患者的疗效。

1.5 统计方法 采用SPSS 17.0软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验；当1＜理论频数＜5，采用连续矫正的卡方检验；当理论频数＜1时，采用Fisher确切概率法检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者脱落退出情况 干预组患者中1例失访，1例出现其他病情变化而终止干预，共2例纳入脱落病例；对照组患者中1例出现其他病情变化而终止干预。最终57例患者完成本研究，其中干预组28例，对照组29例。

2.2 2组患者基线资料比较 干预组28例患者的平均年龄（55±11.8）岁，平均身高（155.91±4.5）cm，平均体质量（53.6±7.95）kg；婚姻状况：有配偶26例（占92.86%），无配偶（含丧偶）2例（占7.14%）；术后接受放疗情况：有接受放疗21例（占75.00%），无接受放疗7例（占25.00%）。对照组29例患者的平均年龄（52.7±11.50）岁，平均身高（156.76±4.90）cm，平均体质量（56.03±9.81）kg；婚姻状况：有配偶26例（占89.66%），无配偶（含丧偶）3例（占10.34%）；术后接受放疗情况：有接受放疗17例（占58.62%），无接受放疗12例（占41.37%）。2组患者的年龄、身高、体质量、婚姻状况、是否放化疗等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.3 2组患者随访第1周患侧肢体恢复情况比较 表1结果显示：随访第1周，干预组的总有效率为89.2%，对照组为44.8%，组间比较，干预组的患侧肢体恢复情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组患者随访第1周患侧肢体恢复情况比较Table 1 Comparison of recovery of the function of affected limb in the two groups on the first follow-up week n（p/%）

2.4 2组患者随访第2周患侧肢体恢复情况比较 表2结果显示：随访第2周，干预组的总有效率为92.9%，对照组为68.9%，组间比较，干预组的患侧肢体恢复情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者随访第2周患侧肢体恢复情况比较Table 2 Comparison of recovery of the function of affected limb in the two groups on the second follow-up week n（p/%）

2.5 2组患者随访第4周患侧肢体恢复情况比较 表3结果显示：随访第4周，干预组的总有效率为96.4%，略优于对照组的82.7%，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组患者随访第4周患侧肢体恢复情况比较Table 3 Comparison of recovery of the function of affected limb in the two groups on the fourth follow-up week n（p/%）

3 讨论

乳腺癌术后患肢出现腋网综合征（AWS）的患者，由于手术损伤脉络，加之术后气血不足，气血运行不畅，导致气滞血瘀，进而出现血瘀水聚，因而患者容易发生上肢酸痛、肿胀、皮肤紧绷感等伴随症状[6]。

四子散由苏子、莱菔子、吴茱萸、白芥子组成，四药皆为辛温之药，苏子具有降气化痰之效，莱菔子善于除胀降气化痰，吴茱萸善于散寒止痛、健脾理气散浊，白芥子善于理气散结、通络止痛，尤善治“皮里膜外之痰”，四药合用，共奏温经通络、行气化痰之功效，通过推动气血运行，发挥祛瘀通脉兼以化痰作用，从而起到消肿缓痛之功效。特别是四子散中吴茱萸对乳腺癌术后由于虚寒及经络瘀滞引起的上肢酸痛、屈伸不利等病症具有很好的治疗作用，联合热力轻推按摩则具有温经通络、温中散寒、燥湿解郁、除湿利痹等作用[7]。正如《本草纲目》所言：“吴茱萸辛温，具温中下气，止痛，除湿血痹，逐风邪，开腠理……”[8]。

四子性温，芳香化浊，以除皮里膜外之湿痰，通过温通作用以消除局部肿胀，改善患肢的淋巴循环和局部微循环，促进巨噬细胞活性和肉芽组织成纤维细胞凋亡，减轻瘢痕增生，有利于改善患处局部血循环，减少组织黏连，控制瘢痕形成和软化瘢痕，使AWS患者的瘢痕挛缩和紧绷感减少，外展度增加，从而有利于促进条索状结构的消失[9]。

据文献[10]报道，乳腺癌根治术后肩关节功能障碍发生率为2%～51%。中医学认为其与术后脉络损伤，气血运行不畅，经筋失其所养而导致肩关节活动受限有关。本研究在乳腺癌术后患肢出现AWS患者功能锻炼之前，运用四子散为患者热敷，通过适当力度和热度于手厥阴心包经上循行推烫，促进患肢水运流通，达到活血化瘀、温经通络、濡养上肢关节的功效，从而松解肩关节，减少肩关节的外展不利，避免肩关节活动障碍的发生。

本研究结果显示，在第1周和第2周随访中，干预组的总有效率均明显高于对照组（P＜0.05），说明干预组在前2周内的作用起效快于对照组。而第4周的随访结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明2组在干预4周后疗效无明显差异。干预1个月后，干预组除1例患者仍存在条索状组织，但较前变软变细并没有延续性伸展，其余症状均消失；而对照组干预1个月后仍有较多的患者存在相关症状，说明单纯功能锻炼和患者自我按摩对于治疗AWS虽有一定的疗效，但起效缓慢，其中后期随访中有2例患者在1年内出现了患侧肢体肿胀的情况。

目前，AWS的具体发病机制尚未明确，Moskovitz等[11]认为，AWS是一种良性的自限性临床综合征，即使没有进行任何治疗，绝大多数患者都可以在2～3个月内自行缓解。但是AWS典型的症状如肩关节外展活动受限、牵拉感、疼痛感、紧绷感及进行性延长的皮下条索状组织结构给患者生活及身心健康带来严重影响。研究结果显示，在指导患者进行功能锻炼的基础上，运用四子散循经热敷联合穴位按摩，可以减轻AWS患者临床症状，缩短病程，减少术后并发症的发生与进展。

综上所述，运用四子散循经热敷联合穴位按摩治疗乳腺癌术后出现AWS的患者，具有较好疗效，能够有效唤醒腋下淋巴群，软化瘢痕组织，减少患者肢体酸痛、结节、条索状结缔组织等症状，促进肩关节和患侧肢体功能的恢复，减少乳腺癌术后并发症的发生与发展，提高患者生活质量，但具体的作用机制有待进一步深入研究。