健脾祛湿法在银屑病湿疹样变中的临床应用研究

郭岱炯， 杨玉峰， 黄艳红， 钟玲玲

（1.深圳市中医院，广东深圳 518000；2.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518000）

银屑病是皮肤科最易困扰患者及医者的疾病之一，一是体现在治疗的困难性，二是体现在病程的反复迁延难愈，以及皮损形态和不适感严重地降低了患者的生活幸福感等方面。本病最常见的临床表现为皮肤出现上覆银白色鳞屑的红斑，常用的临床简便检测手段为肉眼观察是否存在点状出血和薄膜现象，以及询问患者外伤后的部位是否会出现类似银屑病的皮损同形反应等现象。然而，在临床工作中往往会遇到一些特殊的患者，他们的银屑病皮损表现不明显，而同时伴有不同于寻常银屑病的严重瘙痒感，或伴有渗出、糜烂、结黄色黏腻性痂等湿疹样症状，导致部分患者存在误诊误治可能，临床中将这种疾病转归考虑为银屑病湿疹样变，或者称之为湿疹样银屑病，其并非一个特定的病名，教科书上尚未明确定义这种特殊类型的银屑病。对于这种特殊类型的脾虚湿热型银屑病湿疹样变患者，本研究根据健脾祛湿的治疗原则，给予口服健脾祛湿颗粒治疗，取得了较为满意的疗效，患者的生活质量得到明显提高，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2016年10月至2018年12月就诊于深圳市中医院皮肤科门诊的经专科医生确诊为银屑病湿疹样变（中医辨证为脾虚湿热型）的60例患者为研究对象。采用随机数字表将患者随机分为试验组和对照组，每组各30例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 银屑病湿疹样变的诊断参考北京大学医学出版社出版的朱学骏教授等主译的《皮肤病学》[1]中银屑病及湿疹的诊断标准。银屑病确诊为首要前提，同时伴有严重的难以忍受的瘙痒、渗出、黏腻性黄色痂块等相关湿疹样症状。

1.2.2 中医诊断和辨证标准 参照《中医皮肤性病学》（临床版）[2]中湿热蕴蒸型白疕的相关临床表现，同时伴有舌边有齿痕、口中黏腻不爽、胃纳不佳、乏力疲倦等脾虚症状。

1.3 纳入标准 ①符合西医银屑病的诊断标准并同时具有明显的渗出性、瘙痒性湿疹样改变的体征；②符合中医脾虚湿热型的表现；③有自主决断能力并对本次研究内容表示了解，同时签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准 ①近半年有怀孕计划或者正处于孕产期及哺乳期的女性患者；②合并其他危重疾病的患者；③意识模糊或有精神障碍性疾病的患者；④对本病的疗效有不切实际期望值的患者。

1.5 治疗方法 纳入病例时，专科医生根据患者病情对其饮食偏嗜、情绪控制及生活作息时间等进行健康指导；同时，2组患者均给予外涂达力士软膏（澳美制药厂生产，批准文号：国药准字HC20150020；规格：15 g/支）治疗。在此基础上，试验组患者给予口服健脾祛湿颗粒治疗。用法：健脾祛湿颗粒（该颗粒剂为院内制剂，由人参、茯苓、白术、白鲜皮、黄芩、蒲公英、益母草、猪苓、柴胡、防风、薄荷、甘草等中药组成，由深圳市中医院康美免煎药房提供），每日1剂，分2次开水冲服；对照组患者给予口服雷公藤多苷片和开瑞坦治疗。用法：雷公藤多苷片（浙江得恩德制药有限公司生产，批准文号：国药准字Z33020422；规格：10 mg×50片/瓶），口服，每天每kg体质量1 mg，每日3次。开瑞坦[拜耳医药（上海）有限公司生产，批准文号：国药准字号H10970410；规格：10 mg×8片/盒]，每晚睡前口服1片。2组均以治疗1个月为1个疗程。

1.6 观察指标和疗效判定标准

1.6.1 相关指数和量表评分 本次研究主要注重于评判患者银屑病面积与严重性指数评分（psoriasis area and severity index，PASI）[3]、瘙痒程度视觉模拟评分（VAS）及皮肤病生活质量指标调查表评分（DLQI）[3]的改善情况。其中对于患者瘙痒程度的判定采用VAS评分来评估，患者根据自我感觉瘙痒程度来评分，从0～10分表示瘙痒程度的进行性加重。分别于第1次就诊时进行初次评估及最后1次就诊时再次对该3项评分进行测评。

1.6.2 安全性及复发情况评价 观察2组患者在整个治疗过程中出现口干恶心、嗜睡等不良反应情况，监测2组患者治疗前后的心电图和肝肾功能的变化情况。停药1周后，对患者病情进行门诊复诊或电话随访，观察2组患者的复发情况。

1.6.3 疗效判定标准 参照中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组制定的《中国银屑病治疗指南（2008版）》[3]。痊愈：浸润性红斑大小、鳞屑厚度及相应好转面积超过治疗前皮损面积的90%，无明显鳞屑脱落，无瘙痒感；显效：浸润性红斑面积及鳞屑厚度较治疗前好转程度达70%以上，伴轻微的瘙痒感及鳞屑覆盖；有效：浸润性红斑及上覆皮屑较治疗前好转程度达30%以上，瘙痒感及鳞屑厚度较治疗前缓解一半；无效：浸润性红斑好转面积小于初次就诊时的30%，瘙痒感及鳞屑厚度均未见明显减轻。总有效率（%）=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.7 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验，等级资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较 试验组30例患者中，男19例，女11例；年龄（35.40±9.59）岁；病程（6.33±4.42）年。对照组30例患者中，男17例，女13例；年龄（35.36±8.24）岁；病程（6.23±5.00）年。2组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较 表1结果显示：经1个月治疗后，试验组总有效率为93.3%，对照组为73.3%，组间比较，试验组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups n（p/%）

2.3 2组患者治疗前后PASI、VAS和DLQI评分比较 表2结果显示：治疗前，2组患者PASI、VAS和DLQI评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者PASI、VAS和DLQI评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且试验组对各项评分的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 安全性及复发情况评价 试验组患者在整个治疗过程中均未发生严重不良反应事件；对照组患者在治疗中有3例患者出现轻度口干恶心、嗜睡等症状，给予调整药物剂量并告知患者开瑞坦为睡前服用后，继续治疗后不适症状均缓解，患者表示可继续本次研究；停药1周后，对患者病情进行门诊复诊或电话随访，2组患者均没有出现病情复发的情况。

表2 2组患者治疗前后PASI、VAS和DLQI评分比较Table 2 Comparison of the scores of PASI，psoriasis VAS and DLQI in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2组患者治疗前后PASI、VAS和DLQI评分比较Table 2 Comparison of the scores of PASI，psoriasis VAS and DLQI in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

DLQI评分9.23±3.33 5.53± 2.84①②9.23±3.96 8.40±3.55①组别试验组N对照组30 30 30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后VAS评分6.56±1.65 2.13± 1.45①②6.76±1.94 3.76±1.45①PASI评分11.93±3.43 4.20± 2.23①②11.93±3.48 8.36±3.06①

3 讨论

银屑病，俗称“牛皮癣”，但不同于中医学的“牛皮癣”（即慢性单纯性苔癣）范畴，现代医学认为，其为一种具有显著遗传特性的由T淋巴细胞介导的慢性炎症性自身免疫性疾病。但由于本病病因复杂、治疗手段多样，患者治疗的依从性不一，出现由于疾病本身转化、用药不当（如过量过久使用激素及不规范减量）、各种理化因素刺激等因素所致的典型的银屑病皮损不明显而呈现湿疹样改变。银屑病湿疹样变可大致分为湿疹继发性银屑病[4]、银屑病同时伴有湿疹[5，6]及银屑病皮损因过度搔抓而呈现湿疹样变化等3种情况。一项研究[7]表明，在干性皮肤银屑病患者中发生湿疹样改变的几率要明显高于中性及油性皮肤患者，考虑与皮肤屏障功能受损程度较重相关。针对银屑病湿疹样变的治疗方案，除了传统的银屑病疗法外，还应考虑加用抗组胺药物、雷公藤提取物、甘草酸类药物、激素等，以起到抗炎、抗组胺和免疫调节等作用。由于临床病例报道并不多见，本病尚未形成规范的诊疗指南。

银屑病湿疹样变既属于中医学“白疕”、干廯”、“松皮癣”之类，又具备“湿疮”的典型病变特征。古代文献曾有类似湿疹样银屑病的相关记载。如明·王肯堂《证治准绳》记载道：“夫疥癣者，皆由脾经湿热，及肺气风毒，客于肌肤所致也……风毒之深沉者为癣。盖癣则发于肺之风毒……久而不愈，延及遍身，浸淫溃烂，或痒或痛，其状不一。”详细地描述了银屑病伴有湿疹样改变，并提出本病发于脾经湿热。笔者在经过查阅大量文献报道后发现，大多数银屑病湿疹样变多以湿热表现为主。而就本院的门诊患者来说，银屑病湿疹样变患者大多在湿热证的基础上伴有脾虚症状。缘本病长久迁延难愈，久病脾胃自伤，脾弱而湿停不运，久则蕴积生热，与外界搔抓刺激相合而表现为渍水渗液、黏腻性黄痂等以渗出倾向明显为主的湿疹样改变。瞿幸等[8]认为存在发病伊始即为湿疹样改变的银屑病皮损，缘其先天禀赋湿热体质所致。董亦秋等[9]通过临床应用龙胆泻肝汤合犀角地黄汤治疗湿热型银屑病湿疹样变，取得良好的临临床疗效，也证实了这一观点。广东省国医大师禤国维教授认为，脾虚与邪毒相合杂至而发为本病，治疗宜健脾清热、祛湿解毒为法[10-12]。银屑病湿疹样变治疗上亦根据急则治标原则，以快速缓解瘙痒渗出症状为主。本次研究中所应用的健脾祛湿颗粒是以健脾祛湿为主辅以解毒止痒为治则。该协定方的药物组成中的四君子汤能健运脾胃中焦，固本强基，而白鲜皮、黄芩、蒲公英等寒凉之品主清热解毒利湿止痒为先；所谓血载气，血气同体，血行则气盛，益母草活血利尿以防寒凉药物凝滞血脉；猪苓味甘而淡，性属平和，主入脾经而又有利水之功，水利则阴自足，不靠补充阴液而养阴，故而不怕湿邪泛滥，水利则热亦消故而清热不伤正；柴胡疏肝解郁，调畅情志，防风祛风止痒，薄荷轻清之品去除在表之风热而止痒，甘草调和诸药。本方诸药配伍，共奏健脾清热、祛湿解毒、祛风止痒之功效，契合银屑病湿疹样变脾虚湿热的发病机制，因此，临床用之，疗效显著。

本研究结果表明，治疗1个月后，2组患者PASI评分、VAS评分及DLQI评分均较治疗前降低（P＜0.05），且试验组对各项评分的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；在疗效方面，试验组的总有效率为93.3%，对照组为73.3%，试验组疗效优于对照组（P＜0.05）。表明应用健脾祛湿法治疗脾虚湿热型银屑病湿疹样变患者，在改善瘙痒程度、减少皮损面积及提高患者生活质量方面均优于口服雷公藤多苷片和开瑞坦治疗的对照组，且无毒副作用，安全有效。