滋肾降糖丸联合西药治疗气阴两虚证糖尿病肾病（G3aA2期）的临床观察及对Galectin-3的影响

2019-08-06楚淑芳赵恒侠刘德亮刘雪梅渠昕李惠林

广州中医药大学学报 2019年8期

楚淑芳，赵恒侠，刘德亮，刘雪梅，渠昕，李惠林

（深圳市中医院内分泌病科，广东深圳 518033）

糖尿病常伴有危及生命的并发症，如糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）、视网膜病变和神经病变等[1]。DKD是糖尿病患者最常见的微血管并发症之一，与其他肾脏疾病相比，它是导致肾功能衰竭的主要原因[2]，其发生发展机制尚不清楚，目前临床上西医治疗措施主要有控制血糖、降压、调脂及降低尿蛋白等对症处理以延缓肾脏的进一步损害，但不能阻止DKD病程的进展。近年来，中医对DKD的研究颇多，随着对其病因病机、临床症状等研究的深入，认为其病位主要在脾肾，并形成了“消渴肾病”这一中医病名[3]。在治疗方面也初步显示出中医药疗法能有效改善临床症状、减缓病情进展和不良反应小等独特优势。滋肾降糖丸为本院自主研发的中药复方制剂，是用于治疗糖尿病的有效临床协定方，具有益气养阴、健脾滋肾的作用，切合DKD的早期病机特点。

半乳糖凝集素-3（Galectin-3）是半乳糖凝集素家族的重要成员之一，也是晚期糖基化终末产物（advanced glycation end products，AGEs）的受体之一，在DKD发生、发展过程中发挥重要作用。Kikuchi等[4]研究表明，DKD患者的肾小球Galectin-3阳性细胞明显增多，且与尿蛋白呈正相关，与肾功能呈负相关。最近的一项临床研究[5]进一步证实，血清Galectin-3与DKD独立相关，推测其可能是DKD的一个生物标志物。基于此，本研究旨在观察滋肾降糖丸对气阴两虚证DKD（G3aA2期）患者的临床疗效及其对血清Galectin-3的影响，为进一步研究中药治疗气阴两虚证DKD的作用靶点及机制提供新的研究切入点。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组收集2016年3月至2017年2月在深圳市中医院内分泌科住院治疗的2型糖尿病病例中符合DKD气阴两虚证诊断标准的患者，共60例。采用随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组，每组各30例。本研究符合医学伦理要求并获医院伦理委员会审核批准。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准（1）糖尿病西医诊断和分型标准参照1999年世界卫生组织（WHO）提出的糖尿病诊断标准[6]；（2）DKD的诊断参照2001年中华医学会编著的《临床诊疗指南肾脏病学分册》中对DKD的临床诊断标准[7]；（3）G3aA2分期：参照肾脏病改善全球预后（KDIGO）指南建议，联合慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）分期（G1～G5）和白蛋白尿分期（A1期：UACR＜30 mg/g；A2期：UACR30～300mg/g；A3期：UACR＞300mg/g）描述和判定DKD的严重程度[8]。（4）中医辨证标准：依据2007年中华中医药学会肾病分会《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准（试行方案）》[9]中对气阴两虚证的定义。主症：倦怠乏力，心悸气短，头晕耳鸣，自汗、盗汗；次症：面色白，心烦失眠，遗精早泄，口渴喜饮；舌脉：舌淡红、少苔或花剥，脉濡细或细数无力。

1.2.2 纳入标准 ①年龄30～70岁；②符合上述中西医诊断标准；③中医证型经2位副主任及以上高级职称医师严格辨证后，确定诊断为气阴两虚证；④自愿参加本试验并签署知情同意书的患者。

1.2.3 排除标准 ①1型糖尿病或近期出现糖尿病急性并发症的患者；②合并其他原发性或继发性肾脏疾病的患者；③合并有严重心脑血管、呼吸、血液系统疾病、肿瘤及肝功能严重损害的患者；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤依从性差，意识障碍和拒签知情同意书的患者。

1.2.4 脱落及终止标准 ①已进入研究但未完成规定疗程的患者；②试验过程中出现过敏、安全性指标异常或不良反应，根据评估应终止试验的患者；③试验过程中受试者病情持续加重或出现其他严重疾病等情况的患者；④试验方案发生了重要偏差，导致药物疗效无法评价的患者；⑤主动退出试验及失访者。

1.3 药物、试剂及仪器

1.3.1 药物滋肾降糖丸为本院自行研发的中药复方制剂，药味组成：生地黄、黄芪、党参、五味子、黄精、怀牛膝、三七等；批准文号：粤Z20070085；规格：50 g/瓶。

1.3.2 试剂空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血肌酐（Scr）检测试剂盒购自德国Roche公司；C肽测定试剂盒购自美国雅培公司；空腹胰岛素（FINS）化学发光法检测试剂盒购自美国Beckman Coulter公司；糖化血红蛋白（HbA1c）测定所用试剂为美国Primus公司U1tra2原装试剂。尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）检测试剂盒购自挪威Axis-Shield PoC AS。人Galectin-3酶联免疫吸附法（ELISA）定量检测试剂盒购自美国R&D公司。

1.3.3 仪器 Cobas 8000全自动生化分析仪（Roche，德国）；U1tra2亲和层析高压液相糖化血红蛋白检测仪（Primus，美国）；全自动免疫分析系统ARCHITECT i2000SR（Abbrot，美国）；全自动酶标仪（Bio-Rad，美国）。

1.4 治疗方法对照组：给予西医常规治疗，包括：糖尿病健康教育，DKD饮食，规律的合适运动，药物治疗[根据患者病情选择合适的降糖方案，合并脂代谢紊乱者给予调脂药物治疗，合并高血压者则首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降压药]。观察组：在对照组基础上加服滋肾降糖丸，每日3次，每次6 g。2组疗程均为1个月。

1.5 观察指标

1.5.1 一般项目及中医证候积分（1）一般项目：主要包括姓名、性别、年龄、体质量、身高、糖尿病病程、收缩压（SBP）及舒张压（DBP）等。（2）中医证候积分：根据2002年《中药新药临床研究指导原则》[10]中的证候积分量表，主证按无、轻、中、重分别计0、2、4、6分，次证按无、轻、中、重分别计0、1、2、3分，观察2组患者治疗前后中医证候积分的变化情况。

1.5.2 血生化指标检测患者均空腹8 h以上，于次日7∶00-8∶00采空腹肘静脉血，离心，分离血清，FPG、2hPG、TC、TG、LDL-C及Scr等指标由本院检验科Roche全自动生化仪检测；FINS检测使用化学发光法；HbA1c应用亲和层析法测定；C肽检测方法为化学发光微粒子免疫检测法。胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=FINS（μU/mL）×FBG（mmol/L）/22.5；肾小球滤过率估计值（eGFR）利用简化的肾脏病膳食改良试验（MDRD）公式计算：eGFR（mL/min1.73 m2） =186 × Scr（mg/dL）-1.154×年龄（y）-0.203×（0.742女性）。观察2组患者治疗前后各项血生化指标的变化情况。

1.5.3 尿蛋白指标检测收集患者晨尿约15 mL，离心取上清液，应用快速免疫比浊法检测UACR。观察2组患者治疗前后UACR的变化情况。

1.5.4 血清Galectin-3检测患者均禁食8 h以上，于次日7∶00-8∶00空腹采肘静脉血，采集于普通干燥管中，离心，取上清，并将标本放于-80℃冰箱保存备用。采用ELISA法检测血清Galectin-3水平，严格按照说明书程序操作。

1.6 统计方法应用State12.0统计软件进行数据的统计分析和处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；各组间差异采用单因素方差分析，组间多重比较用Bonferroni检验；不符合正态分布或方差不齐者采用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的基线特征比较对照组30例患者中，男19例，女11例；年龄35～65岁，平均年龄（54.80±7.85）岁；病程6～18年，平均病程（12.53± 4.09）年；体质量指数（BMI）为（25.11± 3.35）kg/m2。观察组30例患者中，男21例，女9例，年龄35～68岁，平均年龄（51.07±8.35）岁；病程6～19年，平均病程（11.90±4.09）年；BMI为（26.33±3.68）kg/m2。2组患者的性别、年龄、病程、BMI等基本特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后中医证候总积分比较表1结果显示：治疗前，2组患者的中医证候总积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的中医证候总积分均较治疗前明显下降（P＜0.01），且观察组对中医证候总积分的下降作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组患者治疗前后中医证候总积分比较Table 1 Comparison of overall TCM symptom scores in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

治疗后20.27±2.86①13.40± 2.98①②组别对照组观察组N 30 30治疗前23.13±3.45 21.33±4.97

2.3 2组患者治疗前后收缩压和舒张压比较表2结果显示：治疗前，2组患者的SBP和DBP比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的SBP和DBP均较治疗前明显下降（P＜0.01），且观察组对SBP和DBP的下降作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 2组患者治疗前后肾功能及UACR比较表3结果显示：治疗前，2组患者的Scr、eGFR和UACR水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的Scr、UACR水平均较治疗前明显下降（P＜0.01），eGFR水平均较治疗前明显升高（P＜0.01），且观察组对Scr、UACR水平的下降作用及对eGFR水平的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。

表2 2组患者治疗前后收缩压和舒张压比较Table 2 Comparison of SBP and DBP in the two groups before and after treatment （±s，p/mmHg）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

DBP 79.97±8.58 74.73±6.45①78.47±8.09 71.37± 5.60①②组别对照组N观察组30 30 30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后SBP 137.10±10.24 122.80±9.43①134.83±10.87 117.67± 7.94①②

表3 2组患者治疗前后肾功能及UACR比较Table 3 Comparison of renal function and UACR in the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，③P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组N观察组UACR[w/（mg·g-1）]71.20±16.94 51.80±11.62①77.13±18.84 39.83± 12.08①③30 30 30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后Scr[ρ/（mg·L-1）]7.70±0.70 7.00±0.50①7.90±0.70 6.0.± 0.50①③eGFR[qv/（mL·min-1·1.73m-2）]52.50±3.38 61.60±4.29①52.83±4.40 64.67± 5.93①②

2.5 2组患者治疗前后糖代谢指标比较表4结果显示：治疗前，2组患者的FPG、2hPG、FINS、HbAlc、HOMA-IR等各项糖代谢指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的FPG、2hPG、FINS、HbAlc、HOMA-IR等各项糖代谢指标均较治疗前明显下降（P＜0.01），且观察组对上述各项糖代谢指标的下降作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。

2.6 2组患者治疗前后脂代谢指标比较表5结果显示：治疗前，2组患者的TG、TC和LDL-C等各项脂代谢指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的TG、TC和LDL-C等各项脂代谢指标均较治疗前明显下降（P＜0.01），且观察组对上述各项脂代谢指标的下降作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组患者治疗前后糖代谢指标比较Table 4 Comparison of glucose metabolism indicators in the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，③P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组N观察组HOMA-IR 4.68±1.13 2.02±0.49①4.29±0.88 1.77± 0.38①②30 30 30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后FPG[c/（mmol·L-1）]9.70±1.07 7.23±0.73①9.25±0.64 6.71± 0.64①③2hPG[c/（mmol·L-1）]15.17±1.92 11.31±1.20①14.31±1.89 9.93± 1.10①③HbAlc（p/%）8.75±0.60 7.57±0.37①8.88±0.69 7.38± 0.35①②FINS[J/（mU·L-1）]10.84±2.15 6.78±1.55①10.45±2.13 5.94± 1.08①②

表5 2组患者治疗前后脂代谢指标比较Table 5 Comparison of lipid metabolism indicators in the two groups before and after treatment[±s，c/（mmol·L-1）]

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

LDL-C 3.43±0.63 2.63±0.43①3.34±0.74 2.36± 0.49①②组别对照组N观察组30 30 30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后TG 7.51±1.35 5.78±1.20①7.22±1.23 5.17± 0.72①②TC 5.69±1.40 4.59±0.78①5.62±1.49 4.14± 0.88①②

2.7 2组患者治疗前后血清Galectin-3水平比较表6结果显示：治疗前，2组患者血清Galectin-3水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者血清Galectin-3水平均较治疗前明显下降（P＜0.01），且观察组患者血清Galectin-3水平的下降作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

表6 2组患者治疗前后血清Galectin-3水平比较Table 6 Comparison of serum galectin-3 in the twogroups before and after treatment （±s）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

治疗后2.45±0.29①2.26± 0.35①②组别对照组观察组N 30 30治疗前2.76±0.40 2.80±0.52

3 讨论

本研究发现，滋肾降糖丸联合西药治疗气阴两虚证糖尿病肾病（DKD）G3aA2期患者，具有较好疗效，可有效改善患者的中医证候，降低患者的血压；其次，可有效降低Scr水平，提高eGFR水平，从而改善患者的肾功能，还可有效降低患者的UACR水平以减少尿蛋白；同时，可显著降低患者的 FPG、2hPG、FINS、HbA1c、HOMA-IR 水平，改善患者的糖代谢，减轻患者的胰岛素抵抗；此外，可有效降低TG、TC及LDL-c水平，改善患者的脂代谢，且其对上述指标的改善作用均明显优于单纯西药治疗的对照组。本研究同时还发现，滋肾降糖丸可明显降低气阴两虚证DKD（G3aA2期）患者的血清Galectin-3水平。

DKD是糖尿病患者最常见的微血管并发症之一，与其他肾脏疾病相比，它是导致肾功能衰竭的主要原因，约占终末期肾病患者的30%～47%，但其发生发展机制尚不清楚，可涉及血流动力学异常、多元醇通路的激活、晚期糖基化终末产物（AGEs）产生、脂代谢紊乱以及氧化应激等多种因素[2]。Galectin-3是广泛表达的多功能半乳糖凝集素家族的一员，它可发挥多种功能，参与细胞—细胞和细胞外基质黏附、细胞生长分化、凋亡和血管生成[11]，因此，Galectin-3作为广谱生物反应调节剂，参与组织纤维化、肿瘤发生、免疫和炎症反应[12]。Galectin-3在糖尿病及其并发症中的研究也越来越多，研究表明肾功能正常的2型糖尿病患者血清Galectin-3水平较非糖尿病患者升高，并与脂联素水平、胰岛素敏感指数、葡萄糖清除率呈正相关，与FINS及HOMA-IR呈负相关[13，14]。Kikuchi等[4]的研究表明Galectin-3阳性细胞的浸润可能在DKD的进展中发挥重要作用，因此，Galectin-3表达的程度可能是预后不良的一个预测因子。Song等[15]的研究表明，与健康对照组相比，T2DM和DKD患者血清Galectin-3水平升高，与Scr、β2微球蛋白、FPG、年龄、HbA1c、SBP以及eGFR有关，进一步的回归分析显示，血清Galectin-3水平升高与2型糖尿病肾病患者eGFR降低、UACR升高有独立关系。Li等[16]的研究表明，Galectin-3是一种造血细胞分泌因子，可直接降低胰岛素信号传导和胰岛素抵抗，同时促进脂肪组织炎症，这表明抑制Galectin-3表达可能是一种改善胰岛素敏感性和糖耐量的抗糖尿病治疗途径。最近的一项临床研究[5]亦进一步证实，血清Galectin-3与DKD独立相关，推测其可能是DKD的一个生物标志物。

中医古籍中并无“糖尿病肾病”这一病名记载，随着现代医家对其研究的深入，目前其病名已统一为“消渴肾病”。对于其治疗，多采用分期论治[17]，2011年中华中医药学会编写的糖尿病肾病中医防治指南中对其病机、演变规律以及辨证论治均有描述，认为DKD早期以气阴两虚证为主，治以益气养阴为主；中期以脾肾阳虚证为主，治以温肾健脾；晚期以阴阳两虚证为主，治以阴阳双补[18]。滋肾降糖丸为本院自主研发的中药复方制剂（批准文号：粤Z20070085），是用于治疗糖尿病的有效临床协定方。方中以黄芪、熟地黄益气养阴、健脾滋肾共为君药，臣以生地黄、党参等益气养阴，佐以淫羊藿、骨碎补、三七等滋肾活血，共奏益气养阴、健脾滋肾之功效。而本试验纳入研究的病例均为气阴两虚证DKD（G3aA2期）患者，符合DKD早期的辨证及治法。本研究结果亦证实，滋肾降糖丸可降低气阴两虚证DKD（G3aA2期）患者的中医证候积分，同时有降压、改善肾功能、降低尿蛋白、改善糖代谢、减轻胰岛素抵抗以及改善脂代谢等作用，此外，还可明显降低血清Galectin-3水平。

综上，本研究结果表明，滋肾降糖丸联合西医常规治疗气阴两虚证DKD（G3aA2期）患者，具有较好疗效，可有效改善中医证候，降低血压，改善肾功能，降低尿蛋白，改善糖脂代谢和胰岛素抵抗，降低血清Galectin-3水平，其疗效优于单纯西药治疗的对照组。对于其机制，我们推测其可能是通过改善胰岛素抵抗来降低血清Galectin-3水平。但由于本次研究样本量较小、机制研究不深入，故仍需要大规模的随机对照试验的临床研究加以证实，并进一步开展动物实验研究以探讨其作用机制。