闭合复位联合扇形克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折的临床效果

龙雨，韦仁杰，覃炯

(广西河池市人民医院，右江民族医学院附属河池医院，广西 河池 547000)

儿童肱骨髁上骨折是儿童肘部骨折中的常见类型[1]，儿童肱骨髁上骨折再生能力强，因其并发症多，骨折愈合后容易遗留肘内翻、肘外翻、肘关节屈伸受限等后遗症，理想的治疗方法仍存在争议，给小儿骨科医生提出了巨大的挑战。目前多采用骨折闭合复位克氏针内固定术，我院自2014年5月—2018年5月治疗儿童肱骨髁上骨折112例，采用骨折闭合复位外侧髁扇形克氏针内固定术，疗效满意，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选病例标准：年龄≤14岁的儿童肱骨髁上Gartland分型Ⅱ型、Ⅲ型骨折。排除标准：开放性骨折、肱动脉断裂、前臂骨筋膜室综合征。本组入选112例，其中男81例，女31例，年龄3～14岁，平均7.8岁，3.5～8岁有98例。跌倒致伤102例，坠落伤8例，车祸伤2例。伸直型骨折104例，Gartland分型Ⅱ型43例，Ⅲ型61例;屈曲型骨折8例，Gartland分型Ⅱ型2例，Ⅲ型6例。5例入院时桡动脉未触及搏动，指端毛细血管反应慢。

1.2 手术方法 静脉复合麻醉、臂丛麻醉或气管插管全麻后，患者取仰卧位。C型臂透视下手法整复，采用三维手法复位方法[2]，依次纠正缩短移位、侧方移位、旋转移位及前后移位，前臂旋前、肘关节屈曲位，复位满意后，自我粘缠绷带将前臂与上臂固定在一起，暴露肘部术野。常规消毒、铺孔布，C型臂透视下，于肱骨外上髁处钻入3枚1.5～1.8 mm克氏针经骨折线进入骨折近端后穿出骨皮质1～2 mm，克氏针呈扇形分布，交叉点位于皮肤外，克氏针折弯后剪去多余部分。术口覆盖敷料后，根据肘关节肿胀情况，肘关节屈曲90°～100°位石膏托外固定3～4周，拆石膏托后渐进加强肘关节功能锻炼。术后6周门诊拆除内固定克氏针。对5例入院时桡动脉未触及搏动，行骨折手法复位克氏针固定后桡动脉触及搏动，指端毛细血管反应正常，未做血管探查。

1.3 临床疗效 根据Flynn肘关节疗效评定标准[3]：优，提携角丢失0°～5°，运动丢失0°～5°;良，提携角丢失5°～10°，运动丢失5°～10°;一般，提携角丢失10°～15°，运动丢失10°～15°;差，提携角丢失＞30°，运动丢失＞30°。

2 结果

2.1 临床疗效 本组所有病例均获得随访，随访3～26个月，平均8.6个月。其中优86例，良24例，一般2例，优良率为98.12%。有2例取克氏针时发现针眼感染、渗液，经拔克氏针及换药数天后治愈。通过X线检查，所有病例均愈合，愈合时间2～4周。发生轻度肘内翻2例(内翻5°、10°)，轻度肘外翻2例(外翻8°、15°)。有9例术后2个月时肘关节伸-5°～-30°受限，经加强功能锻炼后均能伸至0°。

2.2 典型病例 患者，男，10岁，左肘关节跌伤肿痛、活动障碍2 h入院，入院后结合患者致伤机制、术前X线片诊断为左肱骨髁上骨折，Gartland分型Ⅲ型。在臂丛麻醉下行闭合复位扇形克氏针外侧内固定及石膏托外固定，术后疗效评价为优，手术前后影像学资料见图1～图4。

图1 术前正侧位片示左肱骨髁上骨折，骨折完全移位(左肘)

图2 术后正侧位片示骨折复位，扇形克氏针内固定(左肘)

图3 术后1个月正侧位片示内固定牢固，骨折线模糊(左肘)

3 讨论

肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°～50°的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，而发病高峰为5～7岁[4-5]，以男性多见。在儿童期，肱骨下端有骨骺，若骨折线穿过骨骺板，有可能影响骨骺的发育，而在肱骨的内、前方有肱动脉及正中神经通过，如骨折处理不当，会出现血管神经损伤、肘内外翻畸形，甚至出现严重并发症[6]。Gartland分型Ⅱ型、Ⅲ型骨折属不稳定骨折，保守治疗容易继发移位致畸形愈合及影响肘关节功能，故常须手术复位内固定治疗。目前认为手法复位石膏托外固定仅基本适用于伸展Ⅰ型，其余各型无论是闭合还是开放骨折均需经皮钢针内固定加外固定[7-8]。

手术方式的选择：常用的开放复位有后侧入路、外侧入路及内侧入路;后侧入路虽然术野暴露清楚、复位满意，但需切断肱三头肌，手术损伤大，术后肌组织瘢痕化，肘关节功能锻炼周期长，功能恢复常不甚理想;外侧入路及内侧入路虽然术口小，但术野暴露不满意，影响复位效果。随着微创技术的不断发展，对于Gartland分型Ⅱ型、Ⅲ型骨折采用闭合复位克氏针内固定术被越来越多的医生所采纳[9]，且成为儿童移位型儿童肱骨髁上骨折的首选治疗方法[10-12]。闭合复位克氏针内固定的克氏针固定方法有交叉固定或外侧2、3枚针平行固定，克氏针交叉固定从内髁进针容易损伤尺神经，有报道对41例经皮内外髁克氏针交叉固定肱骨髁上骨折，结果术后有2例出现尺神经损伤症状，尺神经损伤率达4.9%[13];外侧平行钉固定不符合力学稳定，且外髁可进针范围小，进针容易穿过肘关节腔，影响关节活动及术后功能锻炼。采用闭合复位扇形克氏针外侧进钉固定的优点：①克氏针呈扇形分布，交叉点在皮肤外，克氏针均经骨折线进入对侧骨皮质，尽可能分散克氏针在骨折线上稳固内外侧柱，以提高固定的机械稳定性[2]，能有力把持远侧骨折端，防止远端骨滑移、松动、分离、旋转等移位，符合生物力学原理;②从外髁进钉，能有效避免损伤尺神经，有文献报道[11]外侧交叉克氏针医源性神经损伤的发生率约为0.3%，明显低于内外交叉克氏针的发生率3.4%;③在皮肤消毒前即完成复位固定，减少手术时间;④术中出血少，损伤小，可降低骨化性肌炎的发生，效果好，符合微创治疗理念;⑤术后脱石膏克氏针不影响肘关节功能锻炼;⑥针尾暴露在皮肤外，术后不需二次住院取内固定克氏针，门诊取克氏针不需麻醉。我院自2014年5月始采用闭合复位外侧髁扇形克氏针内固定术治疗儿童肱骨髁上骨折112例，优良率98.2%，取得满意效果。其中4例发生轻度肘关节内外翻畸形为早期术者闭合复位经验不足所致，2例针眼感染为患者依从性差，未按时回院术口换药所致。无术中尺神经损伤病例发生。术后无Volkman挛缩的发生。对于术前考虑血管损伤病例，除非有明确依据证明血管断裂，作者不主张常规切开血管探查。本组5例入院时桡动脉未触及搏动，指端毛细血管反应慢，行骨折手法复位克氏针固定后桡动脉触及搏动，指端毛细血管反应正常，未作血管探查，术后恢复良好。

手术时机的选择：目前国内外对手术时机的选择仍存在争议。Walmsley等[14]认为闭合复位的最佳时机是伤后12 h内。国内大多数学者认为急诊手术效果好，尽早手术有利闭合复位[8，15]。本组病例有100例为伤后12 h内手术，其中85例为伤后9 h内手术;有2例入院时已超过伤后24 h，肘关节肿胀明显，入院后予接近肘关节伸直位石膏托固定，行脱水、消肿治疗，第4、5 d手术治疗，手术时均能顺利骨折手法复位。笔者认为儿童肱骨髁上骨折手术时间尽量控制在伤后10 h内，此时间段内一般肘关节肿胀不很明显，容易骨折手法闭合复位，如肿胀不很明显，超过12 h亦可手术，如肿胀明显到影响骨折复位，则消肿治疗3～4 d后再手术。

综上所述，闭合复位扇形克氏针外侧固定儿童肱骨髁上骨折具有手术创伤小、操作简单、术后恢复快、功能好、无需二次住院等优点，且各级基层医院基本都有C型臂透视机，值得在临床推广。