两种儿童口腔临床实习教学模式的比较

周 琼，王岐麟，李 静，赵双云，刘 鹤

(北京大学口腔医院，北京100081)

目前北京大学口腔医院的八年制临床教学模式是对外开放教学初诊号，要求学生独立操作，教师严格指导，实习结束后对当日的门诊情况进行教学总结。儿童口腔病人存在年幼、配合度较差的特点，学生接诊过程中严重缺乏自信心，心理压力大，伴以经验的缺乏都会成为潜在的医疗风险[1]；同时单位时间内接诊的儿童患者数量要远远少于接诊成人患者的数量，所接触到的病例和病种数量也会大受影响。如何在既有的临床实习时间内最大化充实学生的实习内容是教学工作者关心和迫切所在。因此，本研究拟改变现有的接诊流程，初诊时采集患者信息，完成对患者配合度的评估，复诊当日提前由师生共同讨论复诊病例的病情，明确细化治疗步骤，提醒潜在风险和注意事项，然后再开始接诊治疗，门诊治疗结束后以学生为主体总结经验教训，最后由带教老师进行总结。

一、对象与方法

1.研究对象。北京大学口腔医学院临床实习一阶段的61名2012级八年制学生，随机分组为实验组4组共31人，对照组4组共30人。

2.研究方法。(1)分组。实验组学生实行改良教学模式，治疗前由接诊学生汇报预约患者的信息(年龄，牙科治疗配合程度)、当日拟治疗牙齿情况及可能治疗内容，带教老师指引下理清治疗具体步骤及注意事项；治疗后由接诊学生总结治疗牙齿的检查、诊断及治疗过程，分析病例特点及治疗过程中存在的问题和经验，组内展开讨论。讨论的素材为检查表、病历内容、口内照片、患者配合度。最后带教老师归纳总结；对照组仅在门诊结束后由带教老师对当日患者的诊疗情况进行总结。(2)比较。①考核指标：带教老师对两组学生出科前后临床实习表现进行等级评分(1：差；2：一般；3：较好；4：很好)；另外，由另一名高级职称老师进行出科考试，于临床教学病例库中随机挑选考试病例，考核学生在病史采集、临床检查、诊断和相关理论知识的拓展以及临床的思辨能力。比较两组学生在临床实习表现和出科考试成绩；统计临床工作量，比较两组的工作量。②对学生展开问卷调查，分析学生对改良教学模式的认可程度，并广泛征听学生对两组教学模式的意见和建议。

3.数据分析。实验SPSS 22.0软件分析组间差异使用独立样本t检验，组内差异使用配对样本t检验。

二、结 果

1.教师评分比较。实习初始两组各项指标均没有统计学差异(P>0.05)(见表1)。经过5周实习，实习结束时所有学生在各方面均有显著提升(P<0.05)(见表2)。实验组的评价均优于对照组，尤其是临床诊断和操作能力，差异有显著性；另外，实验组的出科成绩也显著高于对照组(见表1)。

表1 实验组和对照组临床实习初始及实习结束时的各项评价指标比较

注：采用独立样本t检验进行分析

表2 所有学生实习初始和结束时各项评价指标比较

注：采用配对样本t检验进行分析

2.工作量组间差异。临床实习操作90%以上为5项操作项目，由高到低分别是龋齿充填(35.91%)、乳牙拔除(20.12%)、窝沟封闭(13.44%)、乳牙牙髓摘除术(10.97%)和预防性树脂充填((10.80%)。实验组的平均龋齿充填数为9.39，显著高于对照组的6.21(P=0.006)，而其他项目的操作无统计学差异。

3.学生对于教学模式的态度。发出问卷31份，收回有效问卷31份，问卷回收率100%。对于延迟门诊时间，91.8%的学生认为没有或者对门诊的影响非常小；68.6%的学生认为改良模式于当日接诊病人有很大的帮助；98.0%的学生认为改良模式有助于见识更多病例；92.2%的学生认为有助于儿科理论知识的系统梳理。100%的学生认可改良教学模式。

三、讨 论

起点一致(各项指标无显著差异)的两组学生经过5周的临床实习均有明显的进步。而实验组学生实时地分析将接诊患者的性格特点、配合程度，欲治疗牙的操作要点和可能存在的风险，实习最后一刻的“叮咛和预警”，这样做的好处为即时性，学生印象深刻，操作更有把握，效率也会有一定提升。近70%的学生认为这种模式会有利于当日患者的接诊。

当日实习结束后，学生再次汇报病例，陈述治疗过程中出现的问题，总结经验教训。这种做法与以病例为基础的教学(Case Based Learning，CBL)[2-3]相比，所有的病例资料是学生亲自采集的一手资料，经过亲力亲为的临床操作，再经过学生之间的讨论，带教老师的适时总结和提炼，会更加的生动鲜活、印象深刻，有利于学生临床经验的快速积累，理论知识的系统梳理。日常的临床表现必须得由临床带教老师来完成打分，为了防止主观偏倚，出科考试是由另一名高职老师来完成打分。结果临床操作、临床诊断能力和出科考试成绩，实验组都显著优于对照组(P<0.05)。而调查问卷的结果显示92.2%的学生认为有助于儿科理论知识的系统梳理。

实验组的教学模式在术前、门诊结束后都要占用一定的时间，从一定程度上占用了门诊的时间，但是经过统计发现，实验组不但没有比对照组的工作量变少，反而在占比最大的龋齿充填的临床操作上(9.39颗牙/人)，要显著高于对照组的6.21颗牙/人(P=0.006)。这说明虽然实验组讨论占用了一定的时间，但学生诊断能力、临床操作能力的提升会提高治疗人次的效率，在接诊患者环节节省了时间。因此问卷调查的结果显示91.8%的学生认为对门诊的影响没有或者非常小。另外还能看到，龋齿充填(35.91%)、乳牙拔除(20.12%)、窝沟封闭(13.44%)、乳牙牙髓摘除术(10.97%)和预防性树脂充填(10.80%)占据临床实习内容的90%以上，而间隙保持、预成冠、冠髓切断术以及牙外伤等儿科常用操作却接触得非常少，只有个别学生接诊到了相关病例。这种情况下，学生之间对接诊病例的相互讨论和切磋，病例资源实现在组内的共享，拓展了所有学生的病例源，问卷显示98.0%的学生认为改良模式有助于见识更多病例，且印象深刻。