集束化护理预防机械通气患者呼吸机相关性肺炎的效果

马五月

天津北大医疗海洋石油医院ICU （天津 300452）

机械通气是为重症监护病室患者提供通气、换气支持的常用措施，该方法虽能挽救患者生命，但也会增加并发症的发生风险，其中呼吸机相关性肺炎（VAP）便是一种常见的并发症［1］。VAP指行机械通气治疗48 h后与拔管48 h内发生的肺实质感染，不但会加剧患者病情，延长患者住院时间，同时还会增加患者治疗费用。研究指出，护理干预方法的选择与VAP的发生具有直接关系［2］。集束化护理是针对治疗中存在的某一问题实施护理的干预模式［3］。本研究将集束化护理应用于机械通气患者，旨在探析其对VAP的预防作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月至2018年4月行机械通气的94例患者，通过随机数字表法分为对照组和观察组，每组47例。观察组男26例，女21例；年龄49～83岁，平均（61．72±6．19）岁；原发病种类，心力衰竭11例，多脏器衰竭14例，慢阻肺10例，急性心肌梗死7例，感染性休克5例。对照组男27例，女20例；年龄50～84岁，平均（61．69±6．22）岁；原发病种类，心力衰竭12例，多脏器衰竭13例，慢阻肺9例，急性心肌梗死8例，感染性休克5例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。本研究已获医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：经CT或胸部X线检查显示未有肺挫伤、肺出血患者；机械通气时长≥48 h患者；急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分≥10分患者；无振动排痰禁忌证患者；患者家属均知情且自愿签署知情同意书患者。排除标准：患者入重症监护室前有肺部感染症状；有肺栓塞、肺部肿瘤、气胸及肺结核疾病；有免疫性疾病；合并其他严重器官疾病。

1.2 方法

两组均行机械通气治疗。仪器选用德尔格公司生产的Drager300型呼吸机，做好器械护理工作，严格按消毒标准执行消毒工作，7 d更换1次呼吸机管路，更换过程中清理冷水，且所有操作需按无菌要求执行，每周消毒1次湿化罐，24 h更新1次湿化罐内蒸馏水。

对照组予以常规呼吸道护理，包括呼吸道通畅的维持、配合吸痰与监测患者生命体征等。观察组在对照组护理基础上予以集束化护理。（1）体位护理。调整患者体位至头高位，床头抬至30°～45°；可升高膝下支架，避免出现褥疮；若患者处于清醒状态，可对患者讲解头高位的作用；若患者存在意识障碍，需做好皮肤护理工作，帮助患者按时叩背、翻身，加强病情监测。（2）口腔护理。采用口腔擦洗结合口腔冲洗的方法进行口腔护理，升高床头至30°～45°，从单侧口角将冲洗液缓慢注入，并对另一侧口角进行负压同步吸引，由2名医护人员相互配合完成。护理期间需保证插管气囊压力充分，并确认插管深度，在冲洗结束后擦洗口腔，根据患者口腔的具体pH选取口腔护理液。（3）呼吸道增强护理。为避免损伤呼吸道黏膜及误吸气道内分泌物，气囊压力应处于20～25 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），同时每隔6 h将气囊放松1次；应用三步排痰法帮助患者有效排痰，通过雾化吸入法稀释呼吸道中痰液，帮助患者叩背，使患者呼吸道中痰液脱落，并进行吸痰。（4）无菌操作与消毒隔离。严格按照无菌要求执行各项操作，洗手需根据七步洗手法进行，每日做好病房紫外线消毒工作；家属进行探视期间需穿戴隔离衣口罩、帽子等，限制病房内人员流动。（5）营养支持。评估患者实际营养状态，为患者提供合理的营养支持，增强机体抵抗力，预防感染事件发生。

1.3 临床评价

分析两组干预前、干预1周后血气参数，包括血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）及动脉血氧饱和度（SaO2）；统计两组痰痂形成率及VAP发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 血气指标

观察组干预1周后PaO2、SaO2水平均高于对照组，PaCO2水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

表1 两组干预前后血气指标比较±s）

表1 两组干预前后血气指标比较±s）

注：与对照组干预后比较，a P＜0．05

组别 例数 PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg） SaO2（%）观察组47 干预前 51．85±9．56 77．58±13．25 70．44±9．18 干预后 88．02±18．97a 51．03±9．87a 97．48±14．25a对照组 47 干预前 52．13±9．88 77．67±12．85 70．51±9．29 干预后75．34±12．08 58．97±10．52 83．25±12．77

2.2 痰痂形成率、VAP发生率

观察组痰痂形成率、VAP发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05）。见表2。

表2 两组痰痂形成率、VAP发生率比较［例（%）］

3 讨论

重症监护室患者往往病情危重，多需借助呼吸机治疗，VAP是重症监护室患者行机械通气治疗最为常见的并发症。VAP的发生不但影响患者预后，且会提升患者死亡风险，增加患者的家庭经济负担［4］，故为减少VAP事件发生，实施有效的干预措施具有重要意义。

集束化护理是在循证医学理论指导下进行的一种干预模式，该模式将一系列已经临床验证有效的治疗、操作与护理措施综合在一起以改善临床结局。集束化护理方案通常由3～6项元素组成，且每项元素均有循证依据支持，综合实施的效果与实施单一元素相比效果更优［5］。本研究中集束化护理首先从调整患者体位护理入手，将患者体位调整至头高位，不但有助于改善患者呼吸功能，同时可减少患者误吸及反流事件发生；口腔护理可维持患者口腔清洁，有效清除口腔内细菌，减少细菌滋生，降低VAP发生率。行机械通气治疗的患者容易发生呼吸道湿化不足及黏膜损伤等不良反应，进而诱发VAP［6］，控制气囊压力可减少病原菌进入下呼吸道，降低呼吸道黏膜损伤，有效预防VAP发生。医护人员手部可能携带革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌，需加强医护人员的手部卫生管理，做好清洁消毒工作。营养支持可避免患者出现营养不良，增强患者机体抵御能力，对VAP的发生具有积极预防作用。本研究结果显示，观察组干预后PaO2、SaO2水平均高于对照组，PaCO2水平低于对照组，痰痂形成率、VAP发生率均低于对照组（P＜0．05），提示集束化护理干预用于机械通气患者可改善患者血气指标，减少痰痂形成及VAP发生。

综上所述，对机械通气患者实施集束化护理可降低VAP发生率，改善患者血气指标，预防痰痂形成。