改良泪道冲洗法在白内障术前患者的应用

张晓曼 郑桂文

福建医科大学附属龙岩第一医院眼科，福建省龙岩市 364000

泪道冲洗是将生理盐水或药液注入泪道，以了解泪道通畅情况[1]。白内障术前常规行泪道冲洗,既可清洁泪道中的污物，也可了解泪道有无炎症及阻塞以防术后眼内感染。泪道冲洗是眼科临床工作中常用的一项检查方法，有诊断及治疗作用，为探通泪道和术前做准备[2-3]，也是眼科护士必须掌握的基本技术操作。由于常规的泪道冲洗法会使患者在操作中感痛觉及不适且冲洗过程中常因假象而导致结果判断不准确而需反复多次冲洗。这可能与泪道解剖特点的复杂性与特殊性及操作者忽略了泪道解剖特点及操作中的一些细节问题等因素有关。为了减轻患者在泪道冲洗过程中的不适感及减少泪道冲洗的次数，本文自2017年1月以来对100例行白内障超声乳化吸除术+人工晶体植入术的患者术前行泪道冲洗的方法进行了比较，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择从2017年1—6月我科行白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术的年龄相关性白内障患者100例，其中男48例，女52例，年龄53～82岁，且均排除有泪道系统疾病及溢泪史的患者。将患者随机分为两组：实验组51例，男23例，女28例，年龄53～81岁，平均年龄(68.9±8.8)岁；合并高血压17例，糖尿病12例；对照组49例，男25例，女24例，年龄55～82岁，平均年龄(69.8±7.3)岁；合并高血压19例，糖尿病14例。两组患者在年龄、性别方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用规格为0.45(0.45×16RW)的一次性无菌冲洗头与一次性无菌5ml注射器组成的冲洗器,均为同一操作者操作，患者均取仰卧位，表面麻药滴于泪点，嘱患者头部微后仰固定不动。

1.2.1 对照组：采用常规泪道冲洗方法。 操作者右手持泪道冲洗器，左手拉开下睑,暴露下泪点把针头垂直插入下泪点1～2mm，然后转为水平方向鼻侧进入泪小管内5mm，将冲洗液注入泪道，冲洗完毕直接退出针头。

1.2.2 实验组：采用改良泪道冲洗方法。操作者右手持泪道冲洗器，左手拉开下睑，暴露下泪点把针头垂直插入下泪点1～2mm后与水平方向成15°角左右斜上插入泪小管水平部，进入泪小管内5mm后将冲洗针头缓缓后退，边退边冲洗。两组患者注入药液后，仔细观察泪点溢液情况，并询问患者是否有液体流入鼻咽部，操作完毕后，滴氯霉素眼药水1～2滴。

1.3 评价内容 (1)泪道冲洗时舒适度：根据患者主诉及观察患者面部表情来评价分为无患眼疼痛、稍疼痛、明显疼痛3个指标。(2)泪道冲洗次数：经一次冲洗后结果为不通或通而不畅的需再次或多次行泪道冲洗，而后结果均为通畅，记录为一次冲洗通畅、二次冲洗通畅、三次冲洗通畅。

1.4 统计学方法 使用SPSS11.5软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验,等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者泪道冲洗法舒适度比较 实验组泪道冲洗时的舒适度优于对照组，差异具有统计学意义(ZC=2.75，P<0.05)，见表1。

表1两组患者泪道冲洗法舒适度比较[n(%)]

2.2 两组患者泪道冲洗次数比较 实验组的冲洗次数少于对照组，差异具有统计学意义(χ2=8.55,P<0.05)，见表2。

表2两组患者泪道冲洗次数比较 [n(%)]

3 讨论

3．1 泪道冲洗的意义 泪道冲洗看似小操作，实则责任重大。虽然术后眼内感染是白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术后少见并发症，发生率仅为0.058%[4]，但可严重影响患者视功能，甚至危及眼球。由于临床接受白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术的患者多为老年人，且合并糖尿病、心脑血管病等，潜在感染风险，因此采取必要的干预手段具有积极意义。预防方面除应严格掌握手术适应证，另外医生还会根据冲洗结果判断是否在术中将泪道完全阻塞者的泪点烧灼造成永久性阻塞以防术后眼内炎。

3.2 常规泪道冲洗方法存在的利弊 泪道畅通，但冲洗时反而不通，为假阳性。为了避免假阳性患者的泪道被永久性阻塞致术后出现溢泪症状，虽可在实际工作中采用反复多次冲洗判断或更换操作者以排除假阳性患者，但这不仅增加了护士的工作量，同时由于反复多次冲洗还易损伤泪道黏膜，以致泪点、泪道组织充血、水肿[5]，增加了患者的痛苦及感染的机会。这主要是由于常规的泪道冲洗法忽略了泪道解剖特点及操作中的一些细节问题，冲洗过程中常因针头顶住管壁[6]或被泪小管黏膜皱襞所阻塞[7]而产生不通的假象而导致假阳性的发生。

3.3 泪道冲洗改良法的原理和效果 泪道冲洗术应用的解剖学基础：泪道由泪点、泪小管、泪囊及鼻泪管4部分组成。泪点上下各一，直径为0.2～0.3mm，泪小管分上下泪小管，管径0.3～0.5mm，长约10mm，每一泪小管开始部分垂直，长约2mm，然后呈水平方向转向内，上泪小管向下内倾斜，下泪小管向上内倾斜，两泪小管汇成泪总管，而后开口于泪囊上部，泪囊上方为盲端，下方与鼻泪管相连[8]。可见泪道解剖特点的复杂性与特殊性。改良法与常规法比较：改良法即在冲洗针头垂直进针1～2mm后把冲洗针头水平方向插入泪小管水平部变作与水平方向成15°角左右斜上插入泪小管水平部，进入泪小管内5mm，将冲洗针头缓缓后退，边退边冲洗。其优点：(1)改良法在进针方向较以前常规方法有所改进主要是由于一般泪小管水平部并非真正的水平，下泪小管向上方走行，尤其是与泪总管的接合处，与水平方向有一定的夹角，当向外下方牵拉下睑时又使其夹角增大[9]，因此水平插入反而易损伤泪小管及形成假道，引起患者疼痛不适，而改良法与水平方向成15°角左右斜上插入泪小管水平部，操作时更接近于泪道的解剖生理位置，可便于冲洗，同时又可减轻患者的疼痛，使泪道冲洗更安全、顺利、舒适地进行。(2)由于泪小管管径小,为0.3～0.5mm，在冲洗过程常因冲洗针头部位挤住泪道管壁或被泪小管黏膜皱襞阻塞而产生不通的假象导致假阳性发生，而改良后泪道冲洗法则采用了在进入泪小管水平段约5mm后，缓缓后退，边退边冲洗的方法，可避免以上原因造成的假阳性，从而减少了冲洗次数。

从实验结果可以看出，改良方法在操作中更注重泪道解剖特点及操作中的一些细节，从而使患者舒适度提高，减轻了患者的痛苦及减少了假阳性的发生及冲洗的次数。说明改良方法在泪道冲洗中操作简便，护士易于接受掌握，更为护士减少了工作量，准确性高，具有实用、简单、有效的特点，值得推广应用。