内镜筋膜下交通静脉离断术治疗重度下肢静脉曲张：前瞻性随机对照研究并中期随访

侯振宇 谢 爽 李亚楠 吕金利 李雪平 马志勇

(中国人民解放军联勤保障部队第988医院普通外科，郑州 450007)

下肢静脉曲张多数仅表现为下肢浅静脉的蚯蚓状隆起，无明显临床症状，随病情进展，可出现下肢皮肤瘙痒、色素沉着、静脉炎、淤积性皮炎、水肿、疼痛、溃疡等。外科手术是主要的治疗手段，手术方式较多，临床效果不一，目前尚缺乏手术方式选择方面的循证医学依据。传统的大隐静脉高位结扎并剥脱术通过阻止浅静脉反流及切除曲张的浅静脉，达到消除静脉高压和曲张浅静脉的目的，适用于下肢浅静脉和交通支瓣膜关闭不全，深静脉轻中度反流而深静脉通畅者，既可治疗下肢浅静脉曲张，又可阻断血液由深静脉经功能不全的交通静脉向浅静脉反流，有助于足靴区溃疡的愈合。此法疗效肯定，复发率低，简单易行，但缺点是切口较多，创伤较大，影响肢体美观，住院时间较长，可能造成隐神经永久或暂时性损伤及淋巴管损伤性水肿，且仍有一定复发率，复发主要与交通静脉瓣膜功能不全有关[1]。内镜筋膜下交通静脉离断术(subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS)在处理交通静脉方面具有独特优势，如视野广，容易寻找交通支，结扎彻底，住院时间短，创伤小，操作简便。我们对2012年6月～2014年11月60例重度下肢静脉曲张进行前瞻性随机对照研究，探讨大隐静脉高位结扎并剥脱术联合或不联合SEPS的中期治疗效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院伦理委员会批准(2012伦审第0516号)，所有患者均在了解手术方案与目的基础上签署知情同意书。

病例入选标准：有明显下肢静脉曲张的症状、体征，按临床-病因-解剖-病理生理(Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology，CEAP)分类属于C5(皮肤改变，既往有溃疡、已愈合)或C6期(皮肤改变合并活动期溃疡)；深静脉通畅试验(Perthes试验)阴性；心、肺、肝、肾功能良好，能较好耐受手术治疗。

排除标准：静脉造影或彩色多普勒超声检查提示深静脉阻塞；合并精神疾病或心理障碍者。

选取2012年6月～2014年11月入院的60例重度下肢静脉曲张，男44例，女16例，年龄53～85岁，均行单侧下肢静脉曲张手术。采取双盲法，患者及医生术前对分组情况均不知情，由第三方以随机数字表法将所有入选病例随机分为A组和B组，每组30例。2组一般资料见表1，性别、年龄、静脉临床严重度评分(Venous Clinical Severity Score，VCSS)[2]差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 2组一般资料比较(n=30)

A组：大隐静脉高位结扎并剥脱术；B组：SEPS+大隐静脉高位结扎并剥脱术

*VCSS评分：静脉临床严重度评分

1.2 方法

2组手术均为同一手术团队，A组行传统的大隐静脉高位结扎并剥脱术，B组先行SEPS再行大隐静脉高位结扎并剥脱术。SEPS步骤：使用德国STORZ腹腔镜系统，全麻或硬膜外麻醉，仰卧头低足高位，消毒铺巾。患肢屈膝呈130°外展，髋关节略外旋，膝部适当垫高。于小腿中上1/3胫骨内侧做1 cm皮肤切口，切开皮肤至深筋膜下，手指钝性分离筋膜下间隙，分离范围尽可能达内侧5 cm，以便形成操作空间。置入10 mm trocar，插入光源，充入CO2，压力维持在15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。镜头直视下，于原切口内侧5 cm处做另一皮肤切口并置入5 mm trocar，放入超声刀，分离深筋膜下疏松结缔组织，逐步显露交通支，可见粗大交通静脉3～4支，用超声刀逐支离断。分离范围向前达胫骨前缘，向后至中线，向下达跟腱及内踝，避免遗漏交通静脉。撤除腔镜器械，排尽腔隙内残余气体并缝合手术切口，再行大隐静脉高位结扎并剥脱术。

2组术后均行弹力绷带加压包扎，低分子肝素钙注射液抗凝1～3 d预防下肢深静脉血栓形成。

1.3 观察指标

①术后2周内手术并发症，包括皮下血肿、皮肤淤血、下肢水肿、神经功能障碍、下肢深静脉血栓形成、感染等。②术后随访4年，每年至少进行一次门诊随访，包括术后并发症、溃疡复发及VCSS，彩色多普勒超声检查下肢静脉。VCSS包括10个评估项目(疼痛、静脉曲张、静脉水肿、色素沉着、炎症、硬结、溃疡数目、溃疡大小、溃疡持续时间、压迫治疗)，每个项目为0～3分，总分为0～30分，分值低说明病情较轻，分值越高说明总的评估越差。

1.4 统计学处理

2 结果

60例均顺利完成手术，术后下肢浅静脉曲张消失，术后7～30 d活动性溃疡全部愈合。

A组术后皮下血肿1例，压迫包扎后3个月血肿消散吸收，皮肤淤血2例，经对症治疗治愈。A组3例失访，随访率90.0%(27/30)，术后4年内7例下肢溃疡复发，复发率25.9%(7/27)，VCSS评分由术前的(13.2±2.7)下降至(6.1±1.4)(t=12.687，P=0.000)。B组术后胫前麻木2例，皮肤淤血1例，经对症治疗治愈。B组2例失访，随访率93.3%(28/30)，术后4年内6例下肢溃疡复发，复发率21.4%(6/28)，VCSS评分由术前(13.6±2.7)下降至(6.2±1.4)(t=13.041，P=0.000)。2组术后并发症发生率、术后4年溃疡复发率和VCSS评分差异均无统计学意义，见表2。

表2 2组术后情况比较

A组：大隐静脉高位结扎并剥脱术，B组：SEPS+大隐静脉高位结扎并剥脱术

根据下肢静脉超声及顺行性造影检查分析溃疡复发原因，A组3例交通静脉及深静脉瓣膜功能不全，2例交通静脉瓣膜功能不全，1例小隐静脉曲张，1例原因不明；B组2例深静脉瓣膜功能不全，2例深静脉瓣膜功能不全及新生交通静脉，2例原因不明。

3 讨论

手术治疗下肢静脉曲张，目的是缓解临床症状、改善下肢功能、预防并发症和美观。SEPS通过阻断小腿内侧功能不全的交通静脉，减少足靴区静脉反流，降低直立位静脉高压，与传统Linton法相比，具有损伤小、感染少、恢复快等优点，术后并发症少，溃疡可迅速愈合[3，4]。理论上认为，由于在处理大隐静脉的同时阻断交通静脉反流，有利于更好控制静脉反流及高压引起的组织微循环改变，减轻局部组织病理状态，但没有证据表明其远期疗效优于传统的大隐静脉高位结扎并剥脱术，也缺乏二者的前瞻性随机对照研究结果。张强等[5]的回顾性研究表明，大隐静脉主干或属支残留及交通支静脉瓣膜功能不全是下肢静脉曲张术后复发的主要原因，复发性下肢静脉曲张的二次手术原则为消除存在的反流性浅静脉病变及结扎静脉交通支，大隐静脉高位结扎并剥脱联合SEPS手术的疗效也取得国内许多同行的肯定[6]，但Nelzén等[7]治疗重度下肢静脉曲张的前瞻性随机对照临床试验表明，大隐静脉高位结扎并剥脱联合SEPS手术与单独行大隐静脉高位结扎并剥脱疗效上并无显著区别，不足之处是该研究随访期仅为1年。

本研究进行4年随访，结果表明在传统手术基础上离断静脉交通支可以取得较好的临床效果，没有增加手术并发症，而且静脉曲张、下肢水肿、疼痛、色素沉着、皮肤溃疡及炎症改变等临床表现缓解，术后VCSS评分显著下降，但是仍旧不能避免溃疡复发，术后4年溃疡复发率与单纯大隐静脉高位结扎并剥脱术相近。随访期内没有观察到联合SEPS手术的优势。此结果与理论预测不相符，或许要重新认识手术治疗下肢静脉曲张的作用。下肢静脉曲张本质上是一种下肢静脉退行性改变，与年龄、劳动生活习惯、环境、遗传、健康状况等关系密切，往往是下肢浅静脉系统、交通静脉系统、深静脉系统三者综合作用的结果，手术治疗仅能从解剖学层面改变血流动力学环境，延缓或在一定程度上阻止下肢静脉曲张发生发展的病理进程，一些无法改变的自然或先天因素在疾病进展中发挥着举足轻重的作用。英国ESCHAR临床研究[8]显示，在浅静脉手术后有1/3功能不全的交通支功能恢复正常，但是12%的患肢出现新的功能不全的交通支，具体机制尚未阐明。本研究采用下肢静脉超声及顺行性造影检查对溃疡复发原因进行初步探讨，主要原因集中在深静脉瓣膜功能不全、交通静脉瓣膜功能不全及新生交通静脉。静脉瓣膜功能不全是渐进发展的过程，大多数重度下肢静脉曲张患者术前就存在这一病理现象，外科手术仅能延缓其发展进程，无法从根本上逆转病理过程。新生交通静脉可能是交通静脉离断后机体远期的一种代偿性静脉增生，有利于下肢血液循环的改善，但是在下肢浅静脉和深静脉系统存在病理因素的条件下，又会成为不同静脉系统压力传导的通道，加重血液淤滞，促进局部静脉炎症发展，导致溃疡复发。

近年来，随着科技的进步、医学设备的发展、医用材料的改进，下肢静脉曲张的治疗理念和方法逐渐进步，治疗方案向有效、微创、美观、并发症少、住院时间短的方向发展[9]，主要有电凝、TriVex透光旋切、激光闭合、射频消融、腔内微波、硬化剂注射等。根据患者病情，采取个体化手段，联合使用各种治疗方法成为目前新趋势。王华等[10]提出在下肢静脉血流动力学分型基础上综合采取各种治疗方法，值得借鉴，但是难点在于建立个体化的下肢静脉血流动力学模型不易在基层医院推广。

综上所述，在大隐静脉高位结扎并剥脱术基础上联合SEPS虽然可以取得满意的临床效果，但并不优于单纯行浅静脉手术，一些难以改变的潜在因素同样影响预后，这正是将来需要在医学研究中努力的方向。