浅析病案数字化翻拍存在的问题与解决策略

李麒麟

【摘要】病案数字化翻拍技术是将纸质病案转化为数字病案的重要技术手段。当前病案翻拍已在各大医院中推广应用，成为很多医院实现病案数字化管理的重要手段。然而由于这项工作才刚刚起步，病案数字化翻拍过程中还存在着不少问题，影响到病案数字化翻拍的质量。为此，本文就病案数字化翻拍的意义、存在的问题进行分析，并提出改进建议，以期进一步提高病案数字化翻拍质量。

【关键词】病案管理;数字化翻拍;质量问题;解决对策

病案作为医院医疗活动中所形成的重要文书，具有卫生档案与法律效力两大特点。作为医院档案中利用率最高、利用价值最高的档案，病案管理也是医院档案管理的重要组成部分。伴随着我国医疗环境的日益完善以及人们健康观念的不断提高，医院门诊与住院患者数量增加明显，导致病案数量急剧膨胀，因此，与有限的档案存储空间之间的矛盾更加突出。这在一定程度上影响到病案管理的正常运行。在此背景下加强病案数字化建设显得尤为重要。病案数字化翻拍技术是当前医院病案信息化管理的重要技术手段之一，是连接纸质病案与电子病历间的重要桥梁。我院近年来引入病历数字化翻拍技术，以加快病历信息化建设。本文就当前我院病历数字化翻拍技术的意义及存在的问题进行分析，并探讨解决对策，以期更好地推动医院病历管理信息化建设。

一、关于病案数字化翻拍技术的概述

（一）病案数字化翻拍技术的概念。从技术层面来讲，实现病案数字化的技术主要有三种，包括翻拍技术、扫描技术、缩微技术。其中，翻拍技术具有成本低廉、操作简单等优点，是当前病案数字化所采用的主要技术手段。病案数字化翻拍技术是指将出院患者的相关病案资料，经数字成像技术转换为彩色或黑白的数字图像，然后保存在服务器或NASS系统中，并刻录到DVD光盘中进行备份，形成“数字化病案”，并具有联机检索功能的系统。该系统包括病案信息管理系统、病案数字化制作系统、检索系统及存储系统。通常在医生工作站可检索服务器与存储设备上的相关数字化病案资料，医护人员不用专门到病案室去查阅纸质病案。这有效提高了病案管理效率，也让病案资源得到更好的利用。病案数字化检索系统能够与医院HIS系统兼容，并构建专门的病案信息库，从而实现了存储数字化、检索网络化的目标。

（二）病案数字化翻拍技术的意义。病案数字化翻拍技术的意义有很多，主要有四点：一是存储介质易保存。借助高分辨率数字化成像仪、DVD光盘刻录设备，确保病历资料在数字化过程中不会被损坏。同时，光盘这一介质利于长期保存，且对存储环境要求不高。二是有效节省存储空间。电子化病案保存在光盘等介质上，能节省大量存储空间，从而有效缓解了医院库房紧张的问题。三是翻拍信息利用光盘与磁盘阵列进行双重备份，能有效避免病案丢失。当前我国档案法仍要求必须对病案进行长期保存，一旦产生法律纠纷仍必须以原始纸质病案为準。这就要求必须保护好纸质病案，无论是开架保存还是直接借阅原始纸质病案都潜在一定的风险。通过病案数字化管理后使得纸质病案的使用大幅减少，从而有效保护了纸质档案。四是数字化病案检索方便，并且能实现病案资料的共享。经过专门的授权后，医院内部全体医务人员可在线查阅使用，或者在异地调用病案资料。

二、病案数字化翻拍过程中存在的主要问题

（一）翻拍人员思想上不够重视。由于翻拍人员的工作量与经济效益相挂钩，导致他们盲目追求翻拍量，而忽视了翻拍质量。因此，在使用拍摄器材的过程中翻拍角度没找准，使得图像存在黑边或偏斜、重叠。另外，每份病案页数未确定，而系统不能自主识别漏拍页面，从而忽视了“缺号”病案，使得住院号码相连的病案资料张冠李戴被错拍，或者整份资料被漏拍。对一些检查报告拍摄质量差，图片效果模糊。

（二）翻拍质量控制不到位。目前医院病案翻拍技术的质控管理主要由项目承包公司安排的质检人员负责。因此，翻拍质控体系采用以承包公司质检人员为主体，医院病案室为辅的质控模式。由于没有安排专门的质控人员负责对工作的具体监管与检查，使得翻拍质量得不到提高。项目承包公司通常采用翻拍后随机抽检办法，无法涵盖整个质控管理环节，因此，无法做到切实有效的全程质控管理。

（三）翻拍病案存在索引单一或遗漏问题。翻拍病案为图片格式，主要通过病案首页信息进行管理。因此，任一病案首页信息均可被当作检索字段，用于病案信息的检索利用。当前，我们仍是利用病案号与患者姓名作检索字段来查阅所需的翻拍病案资料。这说明检索方式过于单一，如果病案首页信息录入不全时，增加了检索难度，也影响到病案数字化后的充分利用。

（四）数字化翻拍后纸质病案再利用比较困难。纸质病案经数字化翻拍后一般利用打捆、装箱、远距离库房保存等方法处理，以缓解当前库房空间有限的问题。如果发生医疗纠纷或因为法律需要必须由医院出示相关原始纸质病案时，则需耗费大量的人力、物力去查找原始病案。这样将对整个病案室的日常工作造成影响。

三、加强病案数字化翻拍技术的质控管理

（一）进一步优化翻拍流程，规范翻拍过程。根据本院病案管理实际，在承包公司现有数字化病案制作流程的基础上加以改进与完善。其中，重点抓好关键环节的管理，包括排序分包、领取登记、翻拍加工、病案首页审核、建立索引、检索查询、逻辑校对、打包交接等。同时，出台病案翻拍的具体质量标准，邀请专业拍摄技师负责翻拍技术培训，加强对翻拍人员的业务培训。首先，培养翻拍人员的职业道德观念，强化责任心教育，让他们明白一旦错拍或漏拍病案资料将给医院、患者造成严重影响。一方面病案的调阅与查找非常困难，另一方面给患者的后续治疗可能造成难以估计的损失及伤害。其次，重点培训与翻拍相关的病案信息学知识，让翻拍人员学习如何对整份病案中的不同资料进行正确分类与排序，掌握识别病案缺陷的方法。同时，掌握翻拍技术要点，比如，如何避免拍摄角度不准、拍摄图片有黑边、斜边、图片模糊、反面拍照等问题。

（二）构建病案翻拍中的三级质检控制机制。构建翻拍人员、公司质检员、病案室专职质检员三级质检控制机制，切实提高对病案翻拍技术质量的监管效力。病案室应将翻拍技术质控管理纳入病案管理范畴，担负起病案数字化翻拍质量的全程监控责任。病案室安排专职质控员负责翻拍工作的监督，定时审查翻拍数量，督促质控管理制度的落实，检查病案首页信息是否准确、完整。对修改后的质控问题进行审核，确定是否满足翻拍质量要求，并就存在的问题提出整改意见，督促公司质检员尽快更正。翻拍人员对自己翻拍的每页都必须进行质量检查，一旦发现病案存在缺项或内容不完整时应尽快通知病案室，确保尽快补充病案资料，及时补拍。公司质控员负责对全部翻拍图片质量进行质检，同时，随机抽取15%与原始纸质病案资料核对，一旦发现漏拍或错拍问题通知翻拍员及时修改，并对修改图片进行重新质检审核。

（三）重视病案来源的管理。鉴于在日常翻拍中存在的较多原始病案问题，医院还应重视对病案来源的管理。在医院内部积极宣传病历书写质量及按时归档病历的意义，以引起各科室对病案管理的重视。要求全体临床医师能够严格根据《病历书写基本规范》要求来书写病历，包括病历书写完整、及时，有手工签名，及时黏贴辅助检查单与化验单，避免病案资料少页、错页。为加大病案质控管理力度，要求临床各科室挑选一名责任心强、病历书写质量好的医师担任本科室的病案质控员，主要负责对本科室病案质量的管理。同时，可参与到院质控专家组中，以抓好病案的过程质控与终端质控。由病案质控专家组人员借助电子病案质量监控系统对各临床科室医师的在线病案进行审查，着重检查病案书写内容是否符合标准，是否及时。通过加大对运行病案的质控管理，尽量将隐患消除在萌芽状态中。每个月不定期抽取每个病区运行与终末病案，让各科室质控小组成员交叉检查。月末统计质控检查结果，并向医务处上交书面文字报告，将结果作为个人与科室的常规绩效考评依据，并把病案质量与医师的绩效考核挂钩。每月召开上月的质控管理通报会议，推动病案书写质量的持续性改进。此外，重视纸质病案打印的管理，一旦发现打印设备问题应及时维修，并及时更换打印墨粉，以保证病案打印质量。

（四）改进检索方式。为解决检索方式单一问题，应建立健全关键字段数据库，把检索条件设为自定义组合查询，以进一步提高病案信息查询的准确性与全面性。把翻拍病案索引数据库与病案首页数据库产生关联，从而构成翻拍病案资料与对应病案的索引信息。然后将这些路径索引信息存储在数据库中，通过病案首页综合查询功能便可进行组合条件检索，从而使检索更加快捷、准确，提高翻拍数字化病案的利用率。

（五）重视信息技术队伍人才的建设。医院应建立健全人才培养机制，特别是信息技术人才的培养，以推动数字化翻拍系统与电子病历系统的建设与利用。畅通数字化翻拍系统与电子病历系统所属公司技术人员的沟通交流机制，便于及时高效地解决端口问题。此外，建议医院加大对病案管理的投入，尽早实行合法的电子签名。将条形码管理系统引入病案数字化翻拍系统中，为全部病案配上条形码，从病案收集、归档、上架、翻拍、装箱等整个过程中加强控制。尤其是对病案装箱后，为箱子贴上条形码，电子病案也贴上条形码，就能通过条形码及时查询到纸质病案，极大提高病案调阅效率。

四、结语

综上所述，通过病案数字化翻拍技术的引入，将医院传统纸质病案转化为电子病案，不仅节省库房空间，也极大提高了病案查询利用率，使病案资料得到更充分的利用。在信息快速发展的今天，我们应注重病案数字化翻拍过程的质量控制，尽量消除各种质量问题，确保病案数字化翻拍质量。这样才能让电子化病案能最大程度替代原始病案资料，从而真正发挥出病案资料的利用价值。

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