膈神经压榨用于胸腔镜肺叶切除手术的影响

张强

（杭州市下沙医院胸外科 浙江 杭州 310018）

近年来，全世界的肺癌发病率明显提高，肺癌发病率居恶性肿瘤发病率首位，随着近年来电视胸腔镜的发展，胸腔镜肺叶切除术已成为I、Ⅱ、ⅢA期非小细胞肺癌的首选治疗方法。胸腔镜肺叶切除术后有一个常见问题就是胸腔内残腔，术后胸片可以证实这个问题，术后残腔会导致术后胸腔引流较多、肺漏气，甚至脓胸等并发症。而这些并发症都会增加患者的住院时间和医疗费用，严重的导致2次手术，甚至死亡。本研究是通过术中压榨膈神经，暂时性抬高膈肌，减少胸腔内残腔，加快胸腔镜肺癌术后康复。

1.资料与方法

选取2017年11月—2018年10月至杭州邵逸夫医院胸外科行胸腔镜肺叶切除患者，确定入组标准：年龄18～85岁，FEV1%＞55%，按计划拟行胸腔镜肺叶切除+淋巴结清扫患者，术前无明显手术禁忌。排除标准：急诊手术、既往有胸部手术史或膈肌手术史、开胸手术、拟行肺段切除或者楔形切除、术前胸部CT提示膈肌抬高、肿瘤侵犯膈肌或膈神经、术中中转开胸、术后配合不佳者、术后病理提示良性病变。对同意参与研究的患者，在手术前3天完善胸部CT、肺功能、血气等常规术前检查，签订手术知情同意书和入组知情同意书，同时采用信封法随机进入实验组和对照组。最后实验组97例术中做了膈神经压榨操作，对照组105例没有进行膈神经压榨操作。

所有患者实施胸腔镜肺叶切除和系统性淋巴结清扫，膈神经压榨由专人操作，在心包外侧下肺静脉水平分离膈神经，予有齿卵圆钳上3齿夹持膈神经5秒后松开，对照组不用夹持膈神经（所有手术操作保留录像）。所有入组病人均留置胸管（24号带针乳胶管，台湾），术后负压吸引，术中均使用强生爱惜龙直线切割闭合器。

记录患者每日血氧饱和度、呼吸频率、胸腔引流量、拔管天数，术后第1天、第2天、出院当天检查立位胸片（评估膈肌抬高程度），记录围手术期并发症。术后24小时引流量少于200ml，且引流液颜色为淡黄色，肺无漏气可予拔出胸腔引流管，拔出胸引管后1～2天予出院。期间根据患者一般情况，制定相同康复计划。

所有数据采用SPSS22统计学软件进行统计分析，各组间比较采用方差分析或t检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组病人特点没有显著性差异，见表1。

表1 数据特点

2.2 膈神经压榨组在术后引流量、拔管时间明显优于对照组，有显著性差异（P＜0.05），但在术后呼吸频率、饱和度等生命体征方面无显著性差异，见表2。

表2 术后观测指标 （）

表2 术后观测指标 （）

实验组（97） 对照组（105） P住院时间（天） 7.8±1.5 8.1±1.7 0.232拔管时间（天） 2.5±0.2 3.2±0.3＜0.05术后48小时内总引流量（毫升） 568±85 680±77＜0.05呼吸频率（次/分） 18.2±1.4 18.3±1.3 0.495饱和度（%） 98.4±0.4 98.6±0.6 0.238

2.3 两组在术后并发症方面没有显著性差异，见表3。

表3 术后主要并发症

3.讨论

常规胸腔镜肺叶切除术后，剩余的肺叶不能完全贴合胸腔，导致胸腔内存在残腔，其发生率很高。尽管75%的患者一段时间后术后残腔会完全吸收，但14%的患者会出现术后并发症[1]。术后残腔较大会增加胸腔引流量、肺漏气的风险，甚至出现脓胸。胸膜残腔若能较早闭合，可减少患者术后引流量，减少肺漏气，提前拔管，减少残腔的继发感染及脓胸的发生。

膈神经冷冻、人工气腹、膈神经麻醉等都是目前常用的肺叶切除术后控制胸腔容积的方法。膈神经冷冻是用冷冻治疗机-65℃液态二氧化碳冷冻膈神经60秒，造成膈神经一过性麻痹，从而引起膈肌抬高达到治疗目的，研究显示肺叶切除术中膈神经冷冻能有效减少术后胸腔引流量、减少术后残腔形成且拔管时间短，且对呼吸和循环没有影响[2,3]。该研究3个月后膈肌活动和肺功能没有受到影响。但此方法需要特殊的冷冻治疗治疗机，设备复杂，需要专人进行操作。国内也有学者采用人工气腹来消灭残腔，取得很好疗效。人工气腹是将二氧化碳注入至腹腔，提高腹腔内压力，从而抬高膈肌，有效减少胸腔内残腔。但人工气腹会引起腹胀、反胃、腹痛、恶心、纳差等不适，且需要反复操作，增加腹腔操作把手术过于复杂化，减少的胸腔内残腔的优势抵不过带来的副反应[4]。同样也有人尝试在膈神经周围注射麻醉药品，如利多卡因或罗哌卡因，利用药物使膈神经麻痹，膈肌升高，但药物效果持续时间短，效果短暂，部分患者存在药物过敏等问题[4]。而膈神经压榨操作简单，只需术中使用卵元钳夹闭膈神经数秒，操作简单，效果明显。

本研究实验组术后引流量和拔管时间明显少于对照组，膈神经短暂压榨后引起膈肌暂时麻痹抬高，术后胸片证实膈神经压榨后膈肌抬高较对照组明显，且不影响呼吸频率和饱和度，证明膈神经压榨不会引起呼吸功能问题。两组之间术后主要并发症方面也没有显著性差异，术后3月门诊复查随访，患者呼吸活动无明显不适。膈神经压榨后引起神经的短暂麻痹、水肿，神经没有离断，不会引起神经永久性损伤，有很好的安全性。

也有研究表明，膈神经阻滞也能有效减少术侧肩部疼痛[5]。膈胸膜的神经支配有以下的特点：（1）膈胸膜的中央区和周围区接受不同的神经支配；（2）支配膈胸膜的神经，其分支又支配其他区域。因此，当膈胸膜受到胸腔引流管和手术操作刺激时，可产生牵涉性疼痛。比如，肋间神经既分布于膈胸膜周围部，也分布于腹前壁和下胸膜，当膈肌周围部胸膜受刺激时，在腹前壁和下胸膜就出现牵涉性痛。分布于膈胸膜中央区的膈神经，传入神经纤维主要来源于第3、4颈神经的后根，其对应的皮肤感觉区域位于颈部和肩部。所以，胸腔镜肺叶切除术后放置的引流管和手术操作会刺激膈肌而引起肩胛区牵涉性痛，尤其是膈肌粘连较重时更为明显。预防措施是有以下几点：（1）胸腔镜肺叶切除术后胸腔引流管位置不能过低，防止刺激膈肌引起肩部牵扯性疼痛；（2）膈神经压榨、冷冻、麻醉阻滞等都能引起膈神经短暂麻痹，减少肩部牵扯痛；（3）术后应用止痛药物，包括静脉、口服非甾体类止痛药和阿片类止痛药；（4）术后尽早拔出胸腔引流管，减少对膈肌的刺激。

在胸腔镜肺叶切除术后疼痛控制方便，除了肩部疼痛，患者主诉最多的就是肋间神经痛，包括开胸切口疼痛和胸腔镜胸腔引流管处疼痛。早期很多文献表明，开胸术中压榨肋间神经，能有效缓解切口术后疼痛[6]。因此胸腔镜肺叶切除术中除了压榨膈神经，我们也可以同时压榨肋间神经，尤其是胸腔引流管置管处肋间。

但本实验也有很多不足之处，手术操作难度、操作医生、系统淋巴结清扫程度、患者个人情况等都会影响术后引流量，拔管时机虽有客观拔管指征，但如果患者肋间疼痛明显也会提前拔除胸腔引流管，影响实验准确性。压榨膈神经时间和力度尚没有明确标准，需要后期动物实验和大样本临床实验证实。

综上，胸腔镜肺叶切除术后，压榨膈神经引起神经暂时性麻痹，抬高膈肌，减少胸腔内残腔，减少肺漏气可能，对于减少肩部牵扯痛也有一定效果，加快了肺癌患者术后康复，同时对患者呼吸功能没有影响，值得胸外科医生术中尝试和推广。