规 范 化 胸 痛 中 心 的 建 立 及 效 果 评 价

陆谢娜

(广西河池市人民医院介入导管室，河池市 547000，电子邮箱：lxnlnx79@sina.com)

胸痛中心是美国在20世纪80年代提出的以区域协同救治体系建设为核心，为急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道，建立胸痛中心的目的是缩短患者的救治时间，提高救治成功率，改善临床预后，是国内外公认的有效措施[1-2]。2015年3月，国家卫生计生委办公厅发布的《关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》(国卫办医函[2015]189号)[3]中明确强调网络医院要逐步完善并形成胸痛中心、卒中中心诊疗模式，建立科学的急性心脑血管疾病区域协同医疗救治体系，缩短再灌注治疗时间，提高急性心脑血管疾病医疗救治水平。为此，我院于2017年1月至2018年8月根据中国胸痛中心认证工作委员会的要求[4]及我院的实际情况，建立、运行胸痛中心并通过“中国胸痛中心认证”，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 分别选取2015年1月至2016年12月(建立前组)及2017年1月至2018年8月(建立后组)在我院治疗的AMI患者为研究对象，每组50例。纳入标准：符合中华医学会心血管病学分会《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[5]中关于AMI的诊断标准，胸痛发作时间≤12 h。排除标准：就诊时存在心源性休克等血流动力学不稳定，冠脉造影除外严重的阻塞性病变者。建立前组男39例，女11例，年龄(62.58±6.71)岁，发生胸痛至就诊时间(5.34±0.52)h；建立后组男37例，女13例，年龄(61.96±7.20)岁，发生胸痛至就诊时间(5.50±0.43)h。两组患者的年龄、性别、发生胸痛至就诊时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 建立并实施胸痛中心运行模式

1.2.1 构建胸痛中心组织构架：依据2011年《“胸痛中心”建设中国专家共识》[6]组织构架要求，于2017年1月组建胸痛中心委员会。主要成员包括主任委员、副主任委员、医疗总监及副总监、中心协调员，涉及急诊、心胸外科、普通外科、重症医学科、呼吸内科、心血管内科、消化内科、皮肤科、检验科、心电图室和医学影像科等11个学科，形成由院长-医疗总监-11个专业组-各亚专科组组员组成的4级胸痛中心组织架构(图1)。

图1 胸痛中心组织架构图

1.2.2 落实胸痛中心建设保障方案：(1)完善胸痛中心人员配备。根据胸痛中心团队组建方案配备各组人员，每组组长1名，组员若干名，初步形成4级组织管理架构：由院长担任主任委员，主持胸痛中心委员会的建设和重大决策，可调动医院所有资源以保证胸痛中心正常有效运行；副院长2名，1名担任副主任委员协助主任委员开展相应工作，1名担任医疗总监；医疗副总监2名，由心血管内科主任和急诊科主任担任，全面负责胸痛中心技术方面和日常行政管理等工作；胸痛中心协调员负责协助医疗总监工作的全面开展，并协调各专业组间的工作。各专业组及亚专业组负责胸痛中心医疗护理临床实践工作。(2)制定胸痛中心工作计划、实施细则及工作职责。为使胸痛中心发展目标明确化、工作计划精细化，团队工作运作有章可循，各专业组团结协作、职责分明，根据胸痛中心疾病特点制定各专业组治疗护理工作职责和计划、实施细则。工作职责包括医护人员的资质要求、工作标准、工作内容和考核等；工作计划包括专科培训、特殊病例个案管理、疾病知识健康教育、医疗护理质量控制、安全管理、科研发展等；实施细则包括负责人、指导思想、工作目标、实施措施、完成时间等。(3)制定胸痛中心工作流程。参照2011年《“胸痛中心”建设中国专家共识》[6]及胸痛中心相关专家指导，制定胸痛中心急救流程(图2)。(4)制定医疗护理质量持续改进方案。根据戴明环管理循环法[7]制定各专业组及亚专业组医疗护理质量持续改进方案，每月各组自行召开医疗护理质量讨论会议，每季度医疗总监组织各专业组组长进行本季度医疗护理质量讨论会议。医疗护理质量讨论会议内容包括：评价当前胸痛中心工作开展情况，通报存在问题并分析原因，探讨持续改进措施；表扬各专业组取得的优异成绩及工作中的新亮点并分享交流学习；讨论疑难危重特殊病例；对潜在的问题提出针对性防范措施。

1.2.3 人员培训：对胸痛中心委员会成员及各专业组、亚专业组的所有医护人员进行胸痛相关理论知识和操作技能培训，内容包括胸痛中心的建立理念、运行模式、意义、目标、工作流程，急性胸痛的救治要求与流程、急诊接诊的快速预检分诊、心电图判读、抢救室定位抢救与处置、标准的快速转运流程、快速激活导管室、12/18导联心电图操作等。2017年1月建立胸痛中心初期，每周培训1次，每次2个学时，要求所有成员均接受培训，考核合格后方可上岗。2017年2月开始每月培训1～2次，每次2个学时。此外，对胸痛中心所有成员进行胸痛知识的继续教育，及时掌握国内外胸痛诊疗的最新进展，要求所有成员每年至少接受8个学时的胸痛相关知识的继续教育。胸痛中心每年至少进行2次急性胸痛多学科协作的急救模拟演练及防治知识的公共教育活动。

图2 胸痛中心急救流程图

1.3 观察指标 (1)主要观察指标：患者入院后第2天由专人计算并记录两组患者急诊停留时间(患者进入医院到离开急诊室时间)、首份心电图完成时间、联系导管室到导管室完成术前准备时间、首诊至行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)时间(door-to-balloon，DBT)、肌钙蛋白检查完成时间(医生下医嘱至收到检验科报告结果时间)。(2)次要观察指标：PCI支架植入成功率、院内死亡率、住院天数、患者满意度。其中，PCI支架植入成功标准[8]：支架释放位置理想，术后靶血管残余狭窄≤20%，前向血流达到心肌梗死溶栓血流分级3级且无严重并发症。满意度评价：患者入院后第2～3天由专人采用我院自制的患者满意度调查问卷表调查两组患者满意度，问卷表包括急诊急救、院内转运、医护操作技术、服务态度、应急能力等共10道题，采用4级评分：不满意=0分，基本满意=3分，满意=5分，非常满意=10分，总分100分。分数越高说明患者满意度越高。

1.4 统计学分析 采用SPSS 15.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 胸痛中心建立前后的主要观察指标比较 胸痛中心建立后AMI患者急诊停留时间、联系导管室到导管室完成术前准备时间、DBT、首份心电图完成时间、肌钙蛋白检查完成时间均短于胸痛中心建立前(P<0.05)。见表1。

表1 胸痛中心建立前后主要观察指标比较(x±s，min)

2.2 胸痛中心建立前后次要观察指标比较 胸痛中心建立前后患者院内死亡率差异无统计学意义(P>0.05)；胸痛中心建立后PCI支架植入成功率、患者满意度均高于胸痛中心建立前，而患者住院天数少于胸痛中心建立前(P<0.05)。见表2。

表2 胸痛中心建立前后次要观察指标比较

3 讨 论

3.1 建立胸痛中心的意义 在2016年11月20日的“第三个心梗日”会议上，北京大学第一医院的霍勇教授提到：我国95%的心梗患者得不到有效的治疗，其中医院急诊室的分诊延迟、导管室的救治延迟等是导致心梗患者救治成功率较低的重要原因[9]。胸痛中心建立的目的是建立以AMI为代表性疾病的急性胸痛患者的救治网络体系，通过加强各学科医务人员的培训和多学科合作，快速对胸痛患者做出明确诊断、危险评估，筛查主动脉夹层、肺动脉栓塞等其他高危胸痛患者，快速合理进行PCI，以缩短患者DBT，提高急救成功率，改善患者临床预后[10]。我院是一所集医疗、急救、教学、科研、预防、保健、康复等为一体的国家三级甲等综合性医院，是河池市目前唯一具备PCI手术能力的医院，2017年1月起我院建立、运行胸痛中心并通过“中国胸痛中心认证”，成为广西桂西北地区唯一通过中国胸痛中心认证的医疗机构，为广大桂西北地区的胸痛患者提供了一条快速高效的绿色生命通道。

3.2 胸痛中心建立的效果 AMI发生30 min后心肌开始缺血坏死，缺血时间越长，坏死的心肌越多，患者致残率和死亡率越高，因此治疗的关键是尽快恢复血流[11]。研究显示，肌钙蛋白能早期、快速地鉴别心源性和非心源性胸痛[12]。DBT是国际上通用的衡量AMI救治水平的关键指标，它除了可以反映介入手术水平，还能反映胸痛中心的管理水平以及抢救流程是否合理[13]。《2012年欧洲心脏病学会非ST段抬高急性冠脉综合征指南》[14]明确要求急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊时，首诊医师须在10 min内获得心电图检查结果并做出诊断，对于具备行PCI的医院，DBT必须≤60 min。我院作为一家大型综合性医院，急诊科接诊的危急重症病例多。建立胸痛中心前，急诊科医护人员需同时抢救其他急危重症患者和胸痛患者，且对胸痛患者的识别和评估能力不足，导致胸痛患者在急诊科的处置时间延迟；胸痛患者确诊后，虽然开辟了绿色救治通道，但院内尚未形成统一的多学科协作方案，因此存在缴费、检查等延迟，导致患者DBT延长。建立胸痛中心后，通过构建胸痛中心组织构架、完善胸痛中心人员配备、制定胸痛中心工作计划、实施细则及工作职责、工作流程、医疗护理质量持续改进方案、人员培训等，经过1年多的临床实践，缩短了AMI患者急诊停留时间、联系导管室到导管室完成术前准备时间、DBT、首份心电图完成时间，提高了PCI支架植入成功率、患者满意度，缩短了患者住院时间。提示建立规范化胸痛中心有利于缩短AMI患者的救治时间，提高PCI支架植入成功率和患者满意度。

4 小 结

国家卫生计生委办公厅于2017年11月1日印发的《胸痛中心建设与管理指导原则(试行)》[15]中规定二级以上综合医院或相关专科医院要设置胸痛中心。我院作为河池市目前唯一具备PCI手术能力的医院，自2017年1月建立胸痛中心至2018年8月获批中国胸痛中心认证单位，在对胸痛患者的救治中取得了明显的临床效果，但尚属于探索阶段，目前仅限于院内运行，今后将深入到基层医院、社区、村镇等，建立区域协同救治网络、胸痛联盟医院，对基层群众进行胸痛中心相关知识健康教育，使广大群众及各层级医院医务人员了解并使用胸痛中心功能，让胸痛患者从中获得更大的收益。