临床护理路径在急性心肌梗死患者急诊PCI绿色通道中的应用

朱雪理

作者单位：510700 广东广州，广州医科大学附属第五医院急诊医学科

急性心肌梗死以其高发病率及高病死率成为威胁人类健康和生命的主要原因。在过去的几十年里，在对其认识及防治方面取得了重大进展，尤其是再灌注治疗的兴起，使其死亡率明显下降，但其住院病死率仍然高达11.9%[1]。因此，冠心病的一级预防、AMI高危人群的筛选、AMI患者的危险分层、治疗方案的优化仍是目前研究的重点。首次发生心肌梗死，急性期（发病30d内）的病死率男性为16%，女性为28%，心肌梗死急性期存活患者后期死亡率是正常人的5倍，首次发生心肌梗死出院后，10%的患者1年内死于心脏病或再次心梗。接受溶栓或冠脉成型术的患者预后明显改善，院内死亡率下降约为5%，出院后1年内死亡率小于3%[2]。目前临床上为急性心肌梗死的患者提供急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）绿色通道，为患者及时治疗提供条件，而护理工作的良好配合，对患者的抢救时机也非常重要[3]。我们将临床护理路径应用于急性心肌梗死患者PCI治疗的绿色通道中，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2018年1～12月我院急诊科收治的急性心肌梗死患者80例为研究对象。纳入标准：急性心肌梗死，ST段抬高，心肌酶谱显著升高；发病时间小于12h，具有PCI治疗适应证；具有溶栓禁忌证。排除标准：伴有恶性肿瘤、心肌病、肾功能障碍、肝功能异常、肺部疾病、心脏瓣膜病，年龄80岁及以上，PCI禁忌证。80例患者随机分为干预组与对照组，各40例。干预组男23例，女17例，年龄52～76岁，平均（62.8±9.4）岁；发病至入院时间30min～12h，平均（3.4±1.1）h。对照组男 25例，女15例，年龄50～78岁，平均（63.1±10.2）岁，发病至入院时间 30min～12h，平均（3.5±1.2）h。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法对照组实施急诊常规急救护理，接诊后，指导患者绝对卧床，做床边心电图，接诊20min内，采血加做心肌肌钙蛋白，心电监护，吸氧，遵医嘱护理，观察病情。干预组实施急性心肌梗死临床护理路径[4]。成立急性心肌梗死急症PCI绿色通道临床护理路径小组，由固定护士共同组成，明确每个人的分工，并进行临床护理路径培训，掌握临床护理路径流程。①接诊后10min内：临床护理路径小组成员接诊后，迅速安置患者在抢救室平卧，绝对卧床，禁食，吸氧，心电监护，建立静脉通道，遵医嘱用药，观察心率、呼吸、心律、血压、血氧饱和度等，准备抢救设施；并进行语言安慰，告知不要紧张、激动，保持平静；②接诊后20min内：遵医嘱用药，采集外周血用于心肌酶谱、血常规、凝血功能、血糖等检验，对患者家属进行入院健康教育，告知注意事项，对患者进行心理疏导；③接诊后30min内，完善PCI术前准备，告知患者家属病情，交代治疗措施，术前、术后注意事项，由专人以最快速度安全地护送至心导管室，保障途中有监护，吸氧管、PVC管固定妥当，备除颤仪；④入介入导管室：在接到急诊PCI通知后，导管室护士立即进行准备，包括用品、药物、除颤仪、心电监护、起搏器等准备，由专人与急诊护理人员交接患者，做到准确无误，备皮，行PCI手术。

1.3 评价方法统计患者自急诊接诊至PCI手术开始时间、住院时间、治疗费用。采用自制调查量表对急诊护理满意度进行调查，分为非常满意、比较满意、满意和不满意。

1.4 统计学方法采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用百分比或例数表示，采用卡方检验，等级资料比较采用秩和检验，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组自急诊接诊至PCI手术开始时间、住院时间、治疗费用比较干预组自急诊接诊至PCI手术开始时间及住院时间显著短于对照组，治疗费用显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组自急诊接诊至PCI手术开始时间、住院时间、治疗费用比较

2.2 两组护理满意度比较秩和检验结果显示干预组满意情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；卡方检验显示干预组满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组护理满意度比较（例）

3 讨论

1999年美国ACC、AHA修订的急性心肌梗死指南中建议，直接PCI作为溶栓治疗的替代，用于急性心肌梗死的治疗。2004年指南重新修订，将直接PCI作为治疗AMI的ⅠA类推荐，并将急性心肌梗死合并心源性休克或心力衰竭列为ⅠA类适应证。静脉溶栓与PCI均为治疗急性心肌梗死的有效方法。静脉溶栓技术要求不高，简单易行，应用方便迅速，费用相对低，对保护左室功能、降低病死率有明显疗效，因此已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略，溶栓治疗目前依然是应用最广泛的急性心肌梗死治疗方法之一。溶栓治疗的缺点是再通率为60%～70%，其中仅50%的患者溶栓后冠脉血流达到TIMI3级，溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为15%～20%，有1%～2%的患者出现出血并发症，部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗[5]。在早期急性心肌梗死治疗中，PCI与药物溶栓相比显示出明显的疗效优势，PCI可使90%以上患者的冠脉血流得到稳定的再通，且85%以上患者血流恢复至TIMI3级；梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显著减少，这些结果使直接PCI在许多大中型医院成为急性心肌梗死的首选方法[6]，及时PCI可以挽救更多的心肌。目前临床急诊多设有急性心肌梗死绿色通道，为尽早确诊、及时给予患者直接PCI或者溶栓治疗提供条件[7]。

临床护理路径是医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的以患者及其疾病（或手术）为中心的，以时间为横轴，以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术与服务的提供为纵轴，所作出的适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序，是标准化诊疗护理流程[8～10]。临床路径起源于20世纪70年代的美国，遵循的是循证医学的理念，美国已有60%的医院应用了临床路径，1996年引入我国。临床路径有利于规范诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，使患者获得最合理的医疗与护理，最大限度地减少医疗资源的浪费。王仪枝[11]将临床护理路径用于急性心肌梗死的护理，结果显示，患者住院时间、卧床时间显著缩短，住院费用显著下降，护理满意度显著升高。于月辉等[12]研究中，急性心肌梗死患者实施临床护理路径，能显著提高护理有效率和满意度，提高健康知识掌握率，并且有利于降低并发症发生率。在本研究中，我们将临床护理路径用于急性心肌梗死PCI绿色通道护理中，结果显示，自接诊至PCI开始时间显著缩短，患者总住院时间显著缩短，总住院费用显著下降，这与既往研究相似，提示临床护理路径能够规范医疗行为，缩短抢救时间，改善患者预后，减少医疗资源浪费，降低患者治疗费用，显著提高患者护理满意度。

综上所述，急性心肌梗死患者急诊PCI绿色通道中实施临床护理路径能够显著缩短接诊至PCI手术时间及患者住院时间，减少住院费用，提高护理满意度。