胃癌根治术后30d内非计划再手术的原因及其危险因素分析

罗水祥，蒋汉卿，何进伟，陈健，陈波

614000 四川 乐山，乐山市市中区人民医院 普外科

胃癌是世界范围内最为常见和最致命的消化道恶性肿瘤之一[1- 2]。根据Globocan 2018年的数据显示[3]：全球胃癌的发病率和死亡率分别居于全部恶性肿瘤的第5位和第3位，这其中的大部分病例都发生在发展中国家。2017年中国恶性肿瘤发病和死亡数据显示[4]：我国胃癌的发病率和死亡率分别位居全部恶性肿瘤的第2位和第3位。外科手术治疗仍然是目前胃癌治疗的最重要手段之一，有报道显示[5]：亚洲人群胃癌根治术后各种并发症的发生率约为20%，病死率约为1%，严重影响患者预后。非计划再手术是指在同一次住院期间，因手术并发症等各种原因导致需进行的计划之外的再次手术[6]。非计划性手术影响患者预后，影响医疗质量，增加医护工作量，增加患者经济负担。因此，了解胃癌根治术后30d内非计划再次手术发生率、主要原因及其危险因素，将有助于围手术期管理和预测手术风险，降低非计划再手术的发生率，提高手术安全性和改善患者预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究设计为回顾性病例对照研究，回顾性收集2010年1月至2018年12月乐山市市中区人民医院收治的516例行开腹或腹腔镜胃癌根治术的患者作为研究对象。纳入标准：①术后经病理证实为原发性胃癌；②术前综合评估肿瘤未侵犯周围脏器、无远处转移；③行腹腔镜胃癌根治术或开腹胃癌根治术。排除标准：①分期为T4b期；②术前评估无转移，术中探查发现有远处转移；③行胸腹联合手术患者；④临床病理资料不完整、影响评价者。所有研究对象的知情同意均已获得并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法 所有患者均采用开腹胃癌根治术或腹腔镜胃癌根治术。根据日本《胃癌治疗指南》推荐行相应手术治疗及选择胃切除范围，并按规定进行胃周围淋巴结清扫[7-8]。腹腔镜胃癌根治术的术前准备同常规开腹手术，采用气管插管及全身麻醉。

1.2.2 资料收集 通过查阅病历资料获取所有患者的一般资料(性别、年龄等)、疾病资料[身体质量指数(Body Mass Index,BMI)、营养状况、术前合并症、既往基础疾病史、腹部手术史、肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤分化程度、肿瘤侵犯深度、淋巴结转移情况等]、手术资料(手术方式、胃切除范围、手术时间、手术出血量、淋巴结清扫数目等)。

1.2.3 术后随访 采用门诊、电话或微信等方式由专人对首次手术患者进行随访，了解患者术后30d内的术后恢复情况。主要包括：术后30d内实施非计划再手术的比例、原因、病死率、住院时间及两次手术的时间间隔等。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 一般资料

本研究共纳入符合条件的胃癌根治术患者516例，其中男性387例(75.0%)、女性129例(25.0%)；年龄19～88岁，平均年龄(60.5±11.8)岁；BMI为14.2～36.2kg/m2，平均(22.0±2.8) kg/m2；行腹腔镜根治术102例(19.8%)、行开腹根治术414例(80.2%)；行全胃切除术385例(74.6%)、行远端胃切除术131例(25.4%)；肿瘤侵犯分期：T1期110例(21.3%)、T2期59例(11.4%)、T3期120例(23.3%)、T4a期227例(44.0%)；淋巴结转移分期：N0期175例(33.9%)、N1期77例(14.9%)、N2期88例(17.1%)、N3期176例(34.1%)；TNM分期：Ⅰ期132例(25.6%)、Ⅱ期108例(20.9%)、Ⅲ期276例(53.5%)。

2.2 术后30d内随访及非计划再手术率

516例胃癌根治术患者术后30d内均完成随访，随访率为100.0%，其中术后30d内行非计划再次手术患者20例，30d内非计划再手术率为3.9%(20/516)。

2.3 非计划再手术患者术后恢复情况

20例术后30d非计划再手术患者中，再次手术后有9例发生并发症，并发症发生率为45.0%(9/20)；死亡2例，病死率10.0%(2/20)；再次手术后住院时间(27.5±12.0)d。并发症发生率、病死率和住院时间与未行30d非计划再手术组患者相比，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 术后30d非计划再手术组与对照组术后恢复情况比较

Table 1. Postoperative Recovery in the Unplanned Reoperation Group and the Control Group 30 Days after Operation

VariableUnplanned reo-peration group (n=20)Control group (n=496)χ2/tPComplications*14.826<0.001 No11(55.0)428(86.3) Yes9(15.0)68(13.7)Death*23.019<0.001 No18(90.0)494(99.6) Yes2(10.0)2(0.4)Hospitalizationdays(x±s,d)27.5±12.015.0±8.56.333<0.001

*χ2test, the rest are done byttest.

2.4 非计划再手术的原因及时间间隔分析

20例术后30d非计划再手术的原因分别为：腹腔内出血11例(其中1例死亡)、吻合口漏2例、吻合口出血1例、小肠梗阻1例、小肠穿孔1例、横结肠损伤2例、腹腔感染1例和胰液漏1例(死亡)。距离首次手术时间间隔分别为(3.8±2.1)d、(7.8±4.5)d、1d、1d、6d、(6.5±2.7)d、12d和10d。

2.5 影响患者30d内非计划再手术危险因素的单因素分析

单因素分析发现：患者的年龄、BMI、术前营养状况、肿瘤大小、手术中出血量是影响胃癌根治术后患者30d内发生非计划再手术的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响胃癌根治术后30d内非计划再手术危险因素的单因素分析

Table 2. Univariate Analysis of Risk Factors of Unplanned Reoperation within 30 Days after Radical Gastrectomy

VariableNUnplanned reoperation [n(%)]χ2PGender1.1100.292 Male38717(4.4) Female1293(2.3)Age (year)4.7730.029 <6023814(5.9) ≥602786(2.2)BMI(kg/m2)4.1530.042 ≤2544214(3.2) >25746(8.1)Innutrition4.8690.027 No47816(3.3) Yes384(10.5)Preoperative complications0.0090.926 No36614(3.8) Yes1506(4.0)History of abdominal surgery0.0480.827 No44717(3.8) Yes693(4.3)Tumor location0.9730.808 Upper part of stomach1387(5.1) Central stomach993(3.0) Lower part of stomach2127(3.3) ≥2 positions673(4.5)Tumor diameter (cm)5.0830.024 ≤53298(2.4) >518712(6.4)Operative method0.0010.979 Laparoscopic surgery1024(3.9) Laparotomy41416(3.9)Scope of gastrectomy0.2340.629 Total gastric resection38514(3.6) Distal gastrectomy1316(4.6)Staging of tumor invasion0.9680.809 T11104(3.6) T2591(1.7) T31205(4.2) T4a22710(4.4)Staging of lymph node metastasis2.6350.451 N01755(2.9) N1773 (3.9) N2882 (2.3) N317610(5.7) TNM staging0.4270.808 Ⅰ1324(3.0) Ⅱ1085(4.6) Ⅲ27611(4.0)

BMI: body mass index.

2.6 影响患者30d内非计划再手术危险因素的多因素Logistic回归分析

胃癌根治术患者30d内是否发生非计划再次手术作为因变量，以单因素筛选有统计学意义的危险因素作为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示：年龄≥60岁、BMI>25kg/m2、术中出血量≥100mL是影响患者30d内发生非计划再次手术的独立危险因素(均P<0.05)。见表3。

表3 影响患者30d内非计划再手术危险因素的多因素Logistic回归分析

Table 3. Multivariate Logistic Regression Analysis of Risk Factors of Unplanned Reoperation within 30 Days

VariableOR (95%CI)βχ2PAge (year)0.6424.4780.034 <601 ≥601.900(1.066～3.388)BMI(kg/m2)0.8315.7800.014 ≤251 >252.296(1.226～4.298)Intraoperative bleeding volume(mL)0.6987.7450.004 <1001 ≥1002.010(1.032～3.913)

BMI: body mass index.

3 讨 论

胃癌根治术后发生并发症将直接延长患者的住院时间，增加医护工作量，增加患者经济负担，影响医疗质量，严重的并发症会导致非计划再手术甚至严重者出现死亡[9- 10]。循证医学数据显示[11]：胃癌手术并发症的总体发生率约为13.0%～30.3%，手术死亡率约为0.4%～13.0%，而再次手术率则高达23.0%。有文献报道显示[12- 13]，胃癌根治术后30d内非计划再次手术率为1.1%～3.2%，本组研究结果显示，30d内行非计划再次手术率为3.9%，略高于文献报道结果。非计划再手术率，由于其作为严重的术后不良事件，已经作为衡量医疗质量的一项重要指标，需要更加引起外科医师的重视，把更多的注意力聚焦到手术安全上来。

本研究结果显示，患者术后30d内行非计划再手术的并发症发生率为45.0%，术后病死率为10.0%，住院时间(27.5±12.0)d；胃癌根治术患者术后实施非计划再手术与未实施非计划再手术患者相比，再手术组术后并发症发生率、病死率明显升高，且住院时间也明显延长。有文献报道[14]，非计划再手术严重影响患者预后恢复，延长住院时间，增加患者死亡风险。本研究结果也证实，胃癌根治术后非计划再手术严重影响了患者术后恢复、明显增加了住院时间、死亡风险明显增加。因此，探讨影响胃癌根治术后30d内发生非计划再手术的主要原因及危险因素，对于风险预测，降低再手术的发生率，提高手术安全和医疗质量具有非常重要的作用。

关于非计划再手术的发生原因，文献报道结果不尽相同，归纳起来，腹腔出血、吻合口漏、胰液漏等为最常见原因[15- 16]。本研究结果显示：非计划再手术的主要原因包括为：腹腔内出血、吻合口漏、横结肠损伤、胰液漏等，其中腹腔内出血和胰液漏分别导致1例患者死亡。结果提示腹腔内出血是导致早期非计划再手术的最常见原因，而胰液漏可能导致严重的后果。多因素Logistic回归分析显示，年龄≥60岁、BMI>25kg/m2、术中出血量≥100mL是影响患者30d内发生非计划再次手术的独立危险因素。老年患者机体免疫力更低，基础疾病史及术前各种合并症的比例更高，使得老年患者术后更容易出现各种并发症，是非计划再手术的高危人群，应重点防范。高体重指数胃癌患者的手术难度更大、手术时间也更长、术中出血量也更多，高BMI被认为是导致早期手术效果不佳的一个预测因素[17]。而术中出血量过多会加重机体的应激反应，同时由于出血过多会过量地消耗凝血因子，另一方面就增加了手术后的各种出血风险，进而增加非计划再手术的发生概率[18]。

综上所述，非计划再手术严重影响患者预后恢复，延长住院时间，增加患者死亡风险。而年龄≥60岁的老年肥胖症(BMI>25kg/m2)患者以及术中出血量多(≥100mL)是胃癌根治术后早期发生非计划再手术的独立危险因素。

作者声明：本文第一作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任；

利益冲突：本文全部作者均认同文章无相关利益冲突；

学术不端：本文在初审、返修及出版前均通过中国知网(CNKI)科技期刊学术不端文献检测系统学术不端检测；

同行评议：经同行专家双盲外审，达到刊发要求。